Jornada Gratuita

Editorial de Octubre 2013 por Luisina Costa Gaglioti

Hoy en día el estatuto de la infancia difiere completamente al de otras épocas. Durante muchos años el bienestar, la prosperidad, los ideales estuvieron depositados en la figura ideal del padre. Luego de diferentes procesos históricos, culturales y sociológicos esta figura decayó.  Además las configuraciones familiares actuales son diferentes, la familia nuclear tradicional ya no es el único modo de organización familiar. Actualmente los padres, madres, hijos y hermanos se dispersan en diversas figuras promoviendo, así, una actividad atencional diferente a la del pasado.    

Estos cambios se dieron en función de lo teletecnomediático exigiendo atención veloz y abierta a la simultaneidad y vertiginosidad, demarcando virtualmente la cercanía y lejanía. 

La fuerza de la orden mediática exige estar conectados, atender simultáneamente multiplicidad de mensajes. Esto puede fragmentar la disposición atencional pero también ampliarla.

La exigencia de estar informados dificulta conocer y pensar. El exceso junto a la no significación de información impiden la actividad atencional pero tener al alcance variada información en tiempo real da la posibilidad de ser un emisor en lugar de un receptor, abre el campo atencional.

Los contextos de la actualidad presentan aspectos negativos pero también abren muchas posibilidades saludables. Para que estas puedan desarrollarse es necesario reconocer que las modalidades atencionales se han ido modificando.  

Algunos de los factores posibilitadores son el mayor acceso a la información extraescolar, el aumento de la visibilidad de los conflictos, etc. Dentro de los aspectos negativos nos encontramos con la inestabilidad laboral, la hiperactividad social, la escasa visibilidad de futuro, la deslegitimación de la función enseñante de la escuela y de los adultos en general.

Existe una oposición entre los modos atencionales que consideramos aun “normales” y aquellos que también dan la posibilidad de aprender. El alumno que llega a las instituciones no es el alumno que profesores y maestros esperan recibir. Esto produce el enojo en los docentes y la “desatención e hiperactividad” en lo alumnos.

La escuela espera un alumno con la atención focalizada y continua pero llega un sujeto con atención dispersa y discontinua.

Es importante que los actores escolares y los profesionales extraescolares ofrezcan un ambiente facilitador para que las diferentes modalidades atencionales puedan desplegarse y dejen de ser consideradas patológicas.

Concluyendo, las modalidades atencionales se están transformando posibilitando así, nuevos modos diagnósticos y nuevos recursos para el enseñante, recursos que se utilizarán para ampliar el espacio atencional. La vida en la actualidad requiere cada vez más de modalidades atencionales cercanas a la dispersión creativa.                

"MALESTARES EN LA ESCUELA" por Ana Villani

MALESTARES EN LA ESCUELA. LA PATOLOGIZACIÓN Y MEDICALIZACIÓN DE LOS ESCOLARES COMO ATAJO

                                                                                                            “Se sustituyó el supuesto ‘no aprende porque es inamduro                                                                                                                        o por falta de inteligencia’ por ‘no aprende porque es                                                                                                                                           desatento y/o hiperactivo” (Dueñas, 2013)

La mirada docente 
 Este libro, llega a mis manos pocos meses antes terminar un nuevo ciclo lectivo. El título, llama la atención (nada más y nada menos): “Niños en peligro” y añade: “La escuela no es un hospital” Es curiosa la aclaración, pero no causal. Ni la

escuela es un hospital ni los docentes somos médicos, enfermeros o neurólogos. Sin embargo, algo vinculado al discurso de la Medicina o, específicamente, de la Psicología o Psquiatría se cuela dentro de las aulas. “Ese chico parece loco”. “Tu alumna tiene cara de autista”. “La madre de la nena de Segundo no está bien de la cabeza. Me di cuenta en la reunión” “El padre que tiene a los dos hijos en Cuarto está enfermo” Frases como estas, suelen escucharse a diario dentro de escuelas que parecen haber quedado entrampadas en palabras que no le son propias. El ADD/ADD-H es un claro caso testigo de medicalización de las infancias (Dueñas, 2013) Entiendo, que dadas las condiciones socio-históricas que lo sustentan, viene a operar como una especie de alarma, de denuncia por aquello que tradicionalmente se le demanda a los niños y niñas en edad escolar: que presten atención y que se queden quietitos en sus banco áulicos. La vida misma es dinamismo y el aparato psíquico, también. Sin embargo, en el momento vital donde este comienza a estructurarse, el sistema escolar le demanda que permanezca estático en una tensión atencional descontextualizada de las realidades infantiles actuales. Muchos docentes, reproducen este mensaje con insistente empeño. Opera, aún, el paradigma de siglos pasados: esa imagen del maestro sobre una tarima y los escolares sentados en pupitres alineados escuchando atentamente la voz, muchas veces monocorde, de quien tenía absolutamente todo el saber. El maestro pedía y los alumnos daban. Esa imagen, más o menos delineada, persiste y, frente al peligro de que se extinga para siempre, se la convoca al presente desde maneras sutiles a otras bien explícitas. 

¿Al aula o al consultorio?

 Luego del recreo, la clase se inicia. Es probable que el docente repita hasta en cansancio: “silencio, sentate, portate bien, ¿cuántas veces te dije que prestes atención?, no me estás entendiendo: quedate quieto, chicas dejen de charlar”…y tantas otras expresiones que ponen de manifiesto esa necesidad de orden. Cierto es que sin un mínimo de organización, es casi imposible comenzar a impartir la “lección del día”. Pero no menos cierto resulta, que los recursos más utilizados son, justamente, órdenes verbales que demandan un mismo accionar: “la atenta quietud”. Contrariamente al deseo docente, el grupo “no para de moverse”, de interpelar, de cuestionar con actos. De alterar la planificación diaria, de desestructurar la clase y de contracturar al maestro/a. Pero sucede, que en todo grupo siempre aparecen “los destacados”: los que más se mueven, los que menos hacen, los que más se resisten a obeceder consignas. Los deficitarios. Son esos niños que permanentemente exploran los espacios, corren dentro del aula, atienden a la demanda del docente por períodos de tiempo muy breves. Muchos colegas, comienzan entonces (en ocasiones sugeridos por otros externos al grupo escolar de ese año) a manejar algunas variables, mayoritariamente vinculadas al orden de la patologización. Así (…) “el origen de la tendencia de los docentes a derivar a los alumnos a la consulta neurológica con el objeto de resolver con recursos médicos problemas típicamente escolares, como las dificultades para prestar atención en clase” (Dueñas, 2013) aparecería como un “atajo” frente a la posibilidades de comenzar un camino procesual junto al niño y su familia para abordar qué es lo que le está sucediendo. En definitiva, para descubrir hacia dónde dirige la atención ese escolar, en el momento preciso en que las actividades áulicas parecen no convocarlo.

 Los que menos prestan atención

 Los alumnos que menos prestan atención, forman parte de repetidas conversaciones entre docentes. Casi exclusivamente, se destaca en ellos ese aspecto y se les reclama con insistencia. No sólo que no prestan atención, sino que se advierte un “no querer hacerlo”. De a poco, esto aumenta: ya no sólo que no está atento/a, sino que además, no copia, escribe esporádicamente, deambula por el aula molestando a sus compañeros. El resto de los docentes opina igual. Un “legajo verbal” comienza a escribirse en torno a ese niño. Que desde ya: “contagia” a muchos del grupo, perjudicándolos. En ocasiones, son las familias las que solicitan que se tomen medidas para que este niño deje de perturbar a sus hijos. Está claro: es una molestia, es un generador de desórdenes. Se lo mira como quien está permanentemente llamando la atención que no presta. Se escucha: “yo ya no sé qué hacer con él”, “no puedo estar sentada toda la clase al lado para que copie” Estrategias diversas poco efectivas: que vaya a Dirección, a Sala de Maestros o que acerque el cuaderno de comunicaciones para que quede registrado que o realizó producción alguna en su cuaderno o carpeta. Se va entretejiendo, en la subjetividad del docente, la idea de que “hay que hacer algo con este chico”. Y ese accionar mayoritariamente está dado desde el afuera. “El pedido viene determinado por la falta de atención y la hiperactividad. La cuestión del aprendizaje queda postergada y a veces no es siquiera nombrada por los derivadores o consultante, e incluso tampoco por el psicólogo, el psicopedagogo o el médico tratante” (Dueñas, 2013) El niño paulatinamente “pierde” su nombre y pasa a recibir apodos nuevos, señalamientos alienantes: “el ADD”, “el hiperactivo”, “el que no hace nada” Nuevas infancias, renovadas docencias Eugenia Bianchi afirma que “sin embargo, la escuela no es un dispositivo homogéneo, caben en su seno multiplicidad de proyectos educativos, muchos de los cuales ofrecen importantes resistencias a los procesos de medicalización, o se articulan con ellos de modo complejo” (Bianchi, 2013) ¿Cuál podría llegar a ser la salida creativa de los docentes para no quedar entrampados en los discursos patologizadores y medicalizadores que circulan por los pasillos institucionales? Ante todo, repensar y redefinir la conciencia del rol en el tiempo histórico que nos toca vivir. Es evidente que nuestra tarea se ha transformado sustancialmente en los últimos años. Muchas veces, observamos con “gafas antiguas” realidades actuales dinámicas, veloces y cambiantes. Comenzar a pensar sobre estas cuestiones históricas de cambios devenidos es un muy buen punto de partida. Lograr reconocer que no tenemos todo el saber (abandonando la imagen del docente “conocelotodo”) y que probablemente, tengamos que reaprender cómo es la modalidad actual de comunicación de los niños; qué nos están relatando en cada acto, en cada dibujo, en cada silencio. Sumarse a redes de comunicación entre profesionales de educación y salud, construir foros colectivos, espacios de intercambio donde compartir experiencias, investigaciones y propuestas para el aula. Existen y pueden ser creados. Observar la propia mirada, escuchar las voces colegas y de otros profesionales. Evaluar cuáles son nuestros discursos. Quizás, en el intercambio con otros, logremos sorprendernos de acciones creativas positivas o de pensamientos que son necesarios rever. Como sostiene Paulette Maudire: “La calidad de escucha de un adulto y la atencionalidad de su atención y de su reacción consolidan, o restablecen si es necesario, la confianza del niño en sí mismo y en la vida” (Maudire, 1988) Creo que nos toca abandonar el escritorio, desempolvar viejos paradigmas instalados “en las paredes de las escuelas” y caminar el aula prestando atención a aquellos niños que nos la están convocando desde el entramado de una singularidad propia.

 Ana Laura Villani. 

 Docente de Nivel Primario

 Bibliografía Dueñas, G (2013).

“Niños en peligro. La escuela no es un hospital”. Buenos Aires: Noveduc Bianchi, E (2013). “Problemas e intervenciones en las aulas. La patologización de la infancia (III)”. Buenos Aires: Noveduc Maudire, P (1988). “Los exilios de la infancia”. Barcelona: Paidotribo

Palabras Maestras Juan Vasen

Publicado en el diario "La Capital" de Rosario

“No se si habrás visto el mapa de una mente. A veces los médicos dibujan mapas de otras partes de ti,(…) pero no es tan fácil trazar el mapa de  la mente de un niño. Que no sólo es confusa, sino que gira sin cesar.”

J.M.Barrie.  Peter Pan.

La primera intervención subjetivante respecto de la infancia actual debería plantearse en el campo del pensamiento. Debemos re-pensar la niñez y sus problemáticas para hacer frente a la objetivación empobrecedora que progresivamente se adueña del campo del sufrimiento infantil  colonizándolo con nuevas “palabras maestras” y nuevas etiquetas.

Esta objetivación tiene su musa inspiradora en el  DSM. Seguir su embeleso supuestamente a-teórico y neutro nos permite adquirir la convincente certeza de que es en el cerebro donde radican las estructuras subyacentes a los síntomas del los chicos y en los genes donde se localizan las causas. Y con toda coherencia entonces podríamos concluir que es en los fármacos y las modificaciones de hábitos conductuales donde afincan las esperanzas de resolución

Con gran afinidad con el nítido predominio de lo visual en nuestra actual cultura de la imagen y el rendimiento es justamente la clasificación de conductas visibles la que brinda entidad y carta de ciudadanía psiquiátrica a  muchos de los “nuevos” “cuadros” con que se categoriza la sintomatología de la infancia. 

Una clasificación encabezada por el mal llamado ADD o ADHD, por los mal entendidos Trastornos Generalizados del Desarrollo, por los descontextualizados Trastornos Oposicionistas y por ese afanoso y frágil constructo que es el Trastorno Bipolar Infantil.

Estamos ante un caso de clasificación “chatarra”. Que, como esa comida, trae consecuencias en el organismo y la vida de los niños.

En nuestras sociedades, fuertemente influenciadas por paradigmas tecnocráticos, se afirma la tendencia de reducir las prácticas sociales complejas como criar, educar, diagnosticar y curar a procedimientos técnicos.

         Y la técnica es “encantadora”. Miles de padres, docentes y profesionales creen que están contribuyendo, a través de ella al control sobre fenómenos de nuestra “naturaleza”. El pensamiento de la época deriva entonces a considerar que las múltiples determinaciones de lo humano queden reducidas  a los determinantes de su biología. Con lo que las nuevas formas históricas de la subjetividad (los chicos de hoy por ejemplo) son recogidas por la nosografía de un modo que las aplana.  Se los piensa como cerebros, no como niños.

Aún en tiempos de clasificaciones tecnocráticas que transforman los diferentes padeceres en entidades pasibles de medicación sigue habiendo otras cosas que clasificar de modo mucho más útil. Y no son justamente las personas sino “en todo caso, las tendencias que presionan sobre ellas o les abren espacios  para el advenir de una experiencia propia.”(1)

Formas de inexistencia

Todo es menos de lo que es.

Todo es más.

Daniel Pennac responde de manera muy nítida a una pregunta en relación a su funcionamiento como alumno:
- “Ud dice que algunos malos alumnos necesitan que algo o alguien los saque de la realidad escolar para no desarrollar "la pasión del fracaso". ¿Qué o quién lo ayudó a usted?

-En mi caso, cuatro profesores y mi primer amor. Todos ellos me dieron la sensación de existir, me permitieron creer que podía tener una existencia fuera de la identidad escolar. Esos profesores se dirigían a mí, por alguna razón vieron en mí algo que parecía interesarles. Y eso me salvó. No se preocupaban tanto por el desempeño escolar, y la paradoja es que gracias a eso mismo mi desempeño escolar mejoró mucho”. (2)

Y Melvin el protagonista de Una Forma de Vida lo expresa de este modo: -“No se preocupe, no la tomo por una psicóloga. No son psicólogos lo que falta aquí. He probado con varios. Les hablas durante tres cuartos de hora en el mas profundo de los silencios y luego te recetan Prozac. Me niego a tragarme eso. No tengo nada contra los psicólogos. Sólo que los del ejército norteamericano no me convencen. Lo que espero de usted es otra cosa.

-Deseo existir para usted. ¿Es pretencioso? No lo sé. Si lo es lo siento. Es lo más auténtico que puedo decirle.; deseo existir para usted,” (3)

 Los hombres, tanto más los niños, “estamos hechos de la misma sustancia con que se trenzan los sueños.” (4)  Pero, como  reflexiona Steiner: “En el horizonte está la perspectiva de que los descubrimientos bioquímicos y neurológicos demuestren que los procesos imaginativos y cognitivos de la psique humana tienen una fuente en última instancia material. Que hasta la conjetura metafísica o el hallazgo poético más grandioso son (tan sólo) formas complejas de química molecular.” (5) Ser pensado como un conjunto de neurotransmisores es una forma de inexistencia.

Parafraseando a Celan puede ser que “todo (parezca) ser menos de lo que es.” O tan sólo lo que, como ente objetalizado, es. Como psicoanalistas sabemos que, más allá de las apariencias y los moldes instituídos, “todo, siempre, es más.” Y eso es lo que nos hace existir.

Bibliografia

        

1-Rodulfo,R: Padres e hijos hoy. Op Cit

2-Pennac, D: Mal de Escuela. Mondadori Barcelona 2008

3-Nothomb A:  Una Forma de vida . Bs As. Anagrama 2012

4-Shakespeare W: La Tempestad. Aguilar Madrid 1980

5-Steiner,G: La poesía del Pensamiento Bs As Siruela 2012

CONSEJO PROVINCIAL COLEGIO DE PSICÓLOGOS DE LA PROVINCIA DE SANTA FE COLEGIO DE PSICOPEDAGOGOS DE LA PROVINCIA DE SANTA FE 1º CIRCUNSCRIPCIÓN Santa Fe,
Viernes 2 de agosto de 2013.

Por la presente le solicitamos la adhesión y difusión del siguiente documento: Los escándalos del DSM

 La última bomba acaba de estallar días antes de que se lance al mercado el nuevo manual diagnóstico DSM V de la Asociación Americana de Psiquiatría, cuya elaboración estuvo plagada de polémicas. El National Institute of Mental Heath de E.E.U.U. abandona la clasificación DSM. El NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental) la agencia de investigación biomédica dependiente del gobierno de E.E.U.U. y considerada la mayor proveedora de fondos de investigación en Salud Mental de todo el mundo, ha anunciado que dejará de hacer uso de la clasificación del MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES por considerarlo carente de validez científica. No se sometió a control externo, introduce el cambio de la concepción categorial a la dimensional, lo que hace que no haya fronteras definidas entre lo normal y lo patológico, reduciendo además el número de indicadores para la evaluación. Esto aumenta el riesgo de sobrediagnosis patologizando la vida. El manual sigue ampliando la lista de trastornos hechos a la medida de la industria farmacéutica. Ya en 1980 se habían añadido 112 nuevos trastornos mentales a la 3º edición del DSM, en la 3º edición revisada (1987) y en la cuarta (1994) aparecieron otros 58 trastornos más. El “trastorno de ansiedad social” llamado primero “fobia social”• fue uno de los siete nuevos trastornos de ansiedad creados en 1980. Para la década de1 90 los expertos lo llamaban “el trastorno del decenio” e insistieron que hasta uno de cada cinco estadounidenses lo padecía. Isaac Marks (renombrado experto en miedos y pánicos, radicado en Londres, fue quien en el decenio de 1960 reconoció la ansiedad social) opuso gran resistencia a su inclusión en el DSM III como categoría particular de enfermedad por la lista de comportamientos comunes asociados con ese desasosiego. En 1987 se le añade la aversión a hablar en público lo que lo hace aún más elástico para incluir prácticamente a todo el mundo. Para 2008 en E.E.U.U. casi la mitad de los habitantes se reputan clínicamente enfermos de algún cuadro mental y casi la cuarta parte de la población 67,5 millones ha tomado antidepresivos. Se prescribían ya entonces 200 millones de recetas anuales para tratar la depresión y la ansiedad. Los diagnósticos correspondientes al trastorno bipolar aumentaron en 4.000 % y la sobremedicación es imposible sin sobrediagnóstico. Uno de los responsables de la llegada del trastorno bipolar a E.E.U.U. es el psiquiatra Joseph Biederman, que lleva años haciendo estudios y conferencias sobre el tema y que recibió 1,6 millones de dólares entre el año 2000 y el 2007, procedentes de las farmacéuticas que fabricaron los medicamentos para dicho trastorno, al parecer para dedicarlos a seguir investigando la enfermedad. Hasta los años noventa era una afección desconocida en los niños. Ahora ya es uno de los diagnósticos más frecuentes en psiquiatría infantil, las visitas se han multiplicado por 40 en menos de 10 años, siendo muchos de los “enfermos” niños de dos y tres años. La escandalosa relación de la “creación” de estas nuevas enfermedades con el negocio de la psiquiatría fue revelada por el estudio realizado por la psicóloga estadounidense Lisa Cosgrove que reveló que de los 170 miembros del grupo de trabajo del DSM, es decir los que hacen el manual de psiquiatría de referencia mundial, 95 (el 56%) tenía una o más relaciones financieras con las empresas de la industria farmacéutica. Es alarmante cómo han logrado psicopatologizar a la infancia, en el último DSM se incluyen hasta “Las rabietas” si son más de tres a la semana durante un año. El gobierno estadounidense dice en base a estos parámetros que uno de cada cinco niños tiene un trastorno de la salud mental manejando el siguiente cuadro: TDAH - 7 % de los niños han sido diagnosticados. (Trastorno de déficit de atención con o sin hiperactividad) TRASTORNOS DE CONDUCTA - 3,5 % niños TRASTORNOS DE ANSIEDAD - 3% niños DEPRESIÓN - 2% niños AUTISMO - 1% niños SINDROME DE TOURETTE – 2 de c/ 1000 niños El TDAH es diagnosticado a través de cuestionarios plagados de términos que dependen del criterio de quien lo llena como poco, demasiado, a menudo estas preguntas son contestadas habitualmente por los padres o maestros. León Eisenberg, el psiquiatra que “descubrió” el TDAH, dijo siete meses antes de morir que el TDAH es un ejemplo de enfermedad ficticia. El logro de Eisenberg y sus colaboradores fue conseguir que la gente creyera que el TDAH tiene causas genéticas, que es una enfermedad con la que se nace. Él mismo dijo junto con que era una enfermedad inventada, que la idea de que un niño tenga TDAH desde el nacimiento estaba sobrevalorada, añadiendo que lo que debería hacer un psiquiatra infantil es tratar de determinar las razones psicosociales que puedan producir problemas de conducta. Añadió que esto lleva un tiempo, un trabajo, y que prescribir una pastilla es mucho más rápido. En 1993 se vendieron en las farmacias alemanas 34 kg de metilfenidato (medicación que se usa para el TDAH). En el año 2011 1760 Kg. A los padres les alivia la culpa el pensar que sus hijos nacieron así y que tienen la solución al alcance de la mano. Estas concepciones también son las que permitieron que se aprobara en Santa Fe recientemente una ley de autismo, manejando el diputado Lagos, a quien se debe el proyecto, cifras que hablan de 32.000 niños con autismo en la provincia!! El T.G.D. o espectro autista (como figura en el DSM V que amplía aún más su cobertura) se diagnostica como el TDAH con cuestionarios ( el M-CHAT para T.E.A. y T.G.D) que habitualmente responden los padres y/o docentes, según lo que les parece poco, demasiado, habitualmente. Es decir en ambos casos esto determina parte del diagnóstico, en donde no son los expertos los que diagnostican. En este caso, es un instrumento que sólo es de utilidad para evaluar situaciones poblacionales a grosso modo, ya que además no permite hacer ningún diagnóstico diferencial respecto a una situación circunstancial que hace que un niño se aísle, a una problemática más grave y permanente en un niño. En cambio se está usando para determinar ya en un niño de 18 meses, que tiene una enfermedad incurable, que sólo puede ser tratada sintomáticamente, lo cual marcará seriamente su vida de ahí en más. Es por todo esto que consideramos imprescindible pronunciarnos en contra del uso del DSM como posición ética a ser asumida por todas las instituciones que tienen a su cargo las decisiones políticas respecto a la Salud Mental de la población.
Firman:
Psic. Mónica Niel Psic. Jorge Portaneri Psp. María Alejandra Vassallo Presidente Vicepresidente Presidente Concejo Provincial Concejo Provincial Colegio de Psicopedagogos Colegio de Psicólogos Colegio de Psicólogos de la Provincia de Santa Fe de la Provincia de Santa Fe de la Provincia de Santa Fe 1º Circunscripción

Editorial de Septiembre

El principio de incertidumbre sólo afecta a (…) partículas muy pequeñas y/o que se muevan a velocidades muy grandes, lo que llamaremos el mundo microscópico . Mientras juguemos con partículas macroscópicas (pelotas, balas, satélites, planetas,...) los efectos del principio de incertidumbre, aunque están presentes, son despreciables...¡menos mal! ¿os imagináis que llegados a este punto hubiera que empezar TODO desde el principio?.

Aunque el asuntillo de Heisenberg no afecta demasiado al mundo macroscópico no deja de ser importante el saber que la naturaleza no es determinista, esto es, a partir de ahora ya existe un principio físico que nos dice que hay cosas que no podremos saber jamás (al menos con total certeza): fue un "pequeñ o gran desastre" para todos los científicos deterministas y una ruptura total con la idelogía científica "oficial" 

Juan Francisco Montiel

El principio implica una cierta “granulación” del universo. Si ampliamos una fotografía de un periódico, llega un momento en que lo único que vemos son pequeños granos o puntos y perdemos todo detalle. Lo mismo ocurre si miramos el universo demasiado cerca.

Hay quienes se sienten decepcionados por esta circunstancia y lo toman como una confesión de eterna ignorancia. Ni mucho menos. Lo que nos interesa saber es cómo funciona el universo, y el principio de incertidumbre es un factor clave de su funcionamiento. La granulación está ahí, y eso es todo. Heisenberg nos lo ha mostrado y los físicos se lo agradecen.

 Patricio Barros

Incertidumbre… es lo contrario de  certeza… El sujeto parece moverse en un tejido constantemente elaborado donde las certezas caen y se sustituyen por otras. Y a veces el no poder reproducir ese movimiento de tejido produce sufrimiento subjetivo.

Ni más ni menos los movimientos en transferencia parecen desarrollarse con esa lógica donde el concepto de verdad ligado a la certeza se encuentra jaqueado. La suposición de verdad deja a las claras que el sujeto no cree en la certeza. Si creyéramos lo contrario lo subestimaríamos ubicándolo en una situación iatrogénica. Por ejemplo, si al sujeto que nos trae un sufrimiento a consulta contraponemos un diagnóstico de verdad, un diagnóstico con peso de ley por ejemplo, me refiero a las leyes por patología que se están impulsando en estos momentos, o un diagnóstico que se sanciona con fuerza de ley, como los trastornos del DSM dados desde posiciones de saber científico, desencadenamos una serie de mecanismos iatrogénicos.

Los niños suelen como siempre, poner de cabezas e imponerse a estos manejos -expertos-, certeros y exigir otro tipo de cuestiones que los adultos tratamos de encausar en suposiciones de verdad y cuando no sancionar el fin de la rebelión. El problema actual es que ese poner de cabezas que implica reclamar cuestiones alocadas como jugar en espacios en los que no se juega y poner a jugar a otros sujetos que poco se encuentran dispuestos a ello, jaquea ciertas instituciones que tienen como objetivo, por ejemplo, educar o curar con toda la seriedad y certezas del saber (científico) que los siglos pasados les imprimieron. Jaquear esas instituciones implica para el adulto caer en las fisuras por donde se desaparecen las “ilusiones de previsibilidad” cito a Sonia Kleinman y con ella a Janine Puget.

Cuando esto se produce se aplica contra el niño una sanción que va de menor a mayor: “si jugás en clase no podés prestar atención y si no prestás atención no podés aprender”. Si este tipo de intentos de convencimiento con razonamientos falsos que conllevan sanciones, no resulta, entonces sobrevendrá la sanción disciplinaria. Si el niño no responde a la sanción se escalará en la búsqueda de un sinfín de razones por las cuales no puede el niño aceptar los límites impuestos. Esta búsqueda terminará, casi seguramente, en la argumentación de un trastorno: etiqueta. Y sobrevendrá la pena de medicación que, con suerte, se mantendrá en suspenso por buena conducta. La concepción teórica que sostiene este mecanismo considerará, posiblemente que esta conducta del niño es un error y se buscará un tratamiento re-educativo que corrija. Este proceso se argumentará en el mayor marco de objetividad posible, es decir en ausencia de las subjetividades puestas en juego: la del niño que resiste, se queja, presenta un malestar y la del diagnosticador que argumenta un circuito punitivo-reeducacional. Este circuito desconocerá la dificultad de la educación y propondrá una re!-educación desconociendo el sujeto que sufre.

Dejamos planteada con esto la iatrogenia que se produce en un acto terapéutico que insiste sobre un circuito re-educativo que desconsidera el padecimiento con el que un niño se presenta a consulta, imponiendo una relación terapéutica que toma en cuenta los actos derivados de ciertos estímulos y la forma de corregirlos (neo-conductismo) y que deriva frecuentemente de tratamientos medicalizadores. La medicalización orienta un acto que no se basa en los criterios adecuados que deben guiar un tratamiento psicofarmacológico si no que deriva de la generalización de criterios estadísticos, clasificatorios, no clínicos. El tratamiento psicofarmacológico siempre conlleva efectos adversos  (iatrogénicos) que son considerados en el marco de un tratamiento que debe circular por la instancia medicamentosa, pero la iatrogenia se vuelve el eje cuando el trastorno es un constructo que tiene por objetivo único y despiadado que las culpas parentales y las molestias institucionales se calmen.

Hace muy poco tiempo alguien refutó en la página de Foro Infancias Trenque Lauquen “Psicopatologías son todas” en referencia a la diferenciación entre las clasificaciones diagnósticas estadísticas del DSM y a los diagnósticos concienzudamente realizadas en el marco de entrevistas diagnósticas clínicas. En términos generales o generalizadores puede ser correcto, pero la diferencia en la clínica de estos diferentes abordajes es bien marcada y lo cierto es que el concepto de “microdiagnósticos” en la entrevista parece resultar ambigüo y tecnicista, la construcción del diagnóstico exige soportar, -para nosotros trabajar con- la incertidumbre –en el sentido de lo opuesto a la certeza y respetar los tiempos en que un diagnóstico va tomando forma, y exige cautela, es decir tomar en cuenta los efectos subjetivos transferenciales y posteriores a la entrevista y aún al tratamiento que pueden derivar de –diagnosticar-.

"Entre la incertidumbre y la búsqueda de certezas" Lic. Sonia Kleiman

El contexto en el que se desarrolla mi práctica profesional institucional, es la coordinación de un equipo de  Psicoterapeutas, que se ocupa de trabajar con abordajes vinculares de  familias con niños y adolescentes

Se requiere a los terapeutas de familia, frente a diversas circunstancias, conflictos entre padres e hijos, trastornos de conducta de niños y adolescentes, síntomas de diverso orden, enfermedades crónicas, efectos de  las comunicaciones de diagnósticos de enfermedades severas psíquicas u orgánicas, o aun aquellas que supuestamente podrían desarrollarse en el futuro, efectos de las desvinculaciones de parejas de padres, entre otras consultas.

Cuando una familia es derivada a nuestro equipo, consideramos  a  esa familia en su conjunto, como el paciente con el que vamos a trabajar.

La  pertenencia a relaciones significativas como suelen ser las familiares, produce nuevas marcas psíquicas y corporales, concientes e inconcientes,  produce  subjetividad a lo largo de la vida.

Si un miembro de la familia enferma, se trabaja en los efectos y afectación  de esta nueva situación en todos los que participan de diferentes maneras, como suceso

familiar. No damos por sentado que ya se sabe que sucede, por contar con una descripción de un cuadro psicopatológico o una enfermedad orgánica , sino que pensamos en la singularidad de cada situación.

Esto es difícil actualmente, en una época en la cual se ha ido produciendo  un cierto fanatismo en la realización de diagnósticos y prescripciones acorde a ellos.

La cuestión no es para nada desmerecer la importancia de los diagnósticos, sino poder revisar el  cómo se les  otorga una convicción de veracidad,  aquello que define, marca indefectiblemente un trayecto, así como  una operatoria de intervención, que impide muchas veces abrir posibles líneas de comprensión de lo que esta sucediendo como malestar , sufrimiento, conflicto en un sujeto y grupo familiar.

Algunas familias adquieren  a partir de un diagnóstico una identidad, un nuevo apellido familiar, de tal manera que  la enfermedad, se convierte en una marca a través de la cual, esa familia, se reconoce, y es reconocida. Lo paradójico es que  por un lado parece aliviar el adquirir  una identidad a  partir de una enfermedad y al mismo tiempo esto produce dificultades para construir una vincularidad, una subjetividad en devenir, el ir siendo, a diferencia de la constitución de una identidad fija, cristalizada a la que a veces se apela, frente a la angustia o al temor de no encontrar otras opciones. La banalización actual de la solicitación del Certificado de discapacidad como un trámite más, casi como otro documento de identidad da cuenta de esto.

Las familias llegan con algún diagnostico de uno o más integrantes,  y usualmente incluye una  predicción acerca de lo que podría suceder en el futuro, ya sea referido a la salud mental o física.  Sin dejar de ver la importancia de los diagnósticos y de la medicina predictiva, en el espacio psicoterapéutico nos permitimos la posibilidad de crear un trabajo, en el cual podamos pensar en el hacer vincular y que no se centre exclusivamente en los efectos de una información y  sellado de la misma.

Alain Badiou propone romper  con la idea de una sola verdad científica e incluir la existencia de diferentes prácticas de la verdad  y tener en cuenta las  multiplicidades de sentidos que se ponen en juego. Así nos proponemos  deconstruir la idea de diagnóstico.

Deconstruir en el sentido de descentralizar, desmontarlo como  centro, abrir el campo y  pensar que si bien el diagnostico o la predicción  pueden aclarar una situación, proveer de   algún conocimiento, que esto no se convierta en aquello a pesar de lo cual se vive o a partir de lo cual se vive.

O sea en una sola verdad que impida pensar en la complejidad e  indeterminación de una situación aún en las enfermedades llamadas crónicas.

En el espacio psicoterapéutico incluimos el trabajo en la singularidad de la posibilidad de producción, que tienen diversas configuraciones vinculares, frente a sucesos que los convocan a generar recursos particulares incluyendo  lo inasignable,  lo azaroso,  aquello por -venir, que como dice Derrida, si está por venir, no podemos saber con certeza como será.

Determinación, indeterminación, azar, juegan aquí un espectro  de variables en tensión que requiere ser trabajado con el conjunto familiar.

El “tener” un diagnostico, como una propiedad, es traído por los pacientes desde al menos  dos manifestaciones, como un supuesto alivio, ya que se alude a un saber pensado como certeza y la perplejidad frente al impacto de la información, aquello no previsto, aquello que irrumpe. J Puget expresa  que “…En su soledad y en sus vínculos el sujeto  sostiene ilusoriamente una exigencia  de certeza, de verdad y de saber que hace posible soportar las alternativas de la vida diaria… En distintas circunstancias perder la ilusión de previsibilidad no produce derivaciones trascendentes, las certezas caen y se sustituyen por otras. En otras la pérdida de dichas ilusiones produce sufrimiento que se experimenta como un estado de la mente caracterizado por desconcierto, vacilación, desorientación y angustia que adquiere diversas repercusiones”.

En oportunidades actualmente muy asiduas, esta búsqueda de certeza, evitativa del desconcierto y desorientación, es rápidamente encubierta con diagnósticos que permiten organizar, estructurar pero también cerrar el camino que requiere comprender, experienciar un síntoma, un trastorno, un malestar personal o vincular.

Otro punto a trabajar con las familias , es la exposición a lo "distinto", aquello que rompe con lo pensado como semejante en tanto familiar. Cuando un miembro enferma, en muchas familias, o bien se intenta expulsar o marginar lo distinto, personificado por el que padece la enfermedad, o bien se ponen en juego diferentes  formas de violencia. Pueden surgir   sentimientos de malestar e irritación, de esta manera, el miembro enfermo se transforma progresivamente  en el  centro de la afectividad familiar , un precipitado de la familia alrededor del cual gira el estado emocional familiar.

La enunciación de un diagnostico, no garantiza ni delimita necesariamente un único posible  desenlace. Es necesario dejar un margen , hacer lugar a un trabajo que puede promover angustia, pero también alivio  y curiosidad, por descubrir modalidades acerca de cómo enfrentar aquello que es vivido como una intrusión, ya sea un conflicto psíquico o una enfermedad orgánica.

Trabajamos con la familia, la posibilidad de producir múltiples sentidos acerca de lo que esta ocurriendo. En los bordes, en las operaciones vinculares  que se ponen en juego frente a una situación que requiere hacerle lugar a una novedad radical, que no tiene antecedentes para esa vincularidad, aunque pueda tenerlos hasta genéticamente. Nueva en el sentido  de que el trabajo vincular que  los requiere es inédito , es algo a realizar.

Hay una diferencia entre pensar desde  el diagnostico y  sucesos que  nos convocan pensar un problema. Un problema planteado como aquello que se presenta, cuando entramos en contacto con algo, que ha excedido los pensamientos que teníamos para otras situaciones. O sea  cuando el pensamiento se ve forzado, como dice Deleuze,  ya que todavía no hay recursos para encarar una situación novedosa. Planteado así no se busca, encontrar una rápida supuesta solución que muchas veces enmascara la situación planteada.

En el trabajo psicoterapéutico con  familias, intentamos no  aplicar pensamientos preexistentes basados en descripciones generales : Por Ej. creer que todas las familias a las que se les anuncia una enfermedad, van a pasar necesariamente por una serie de etapas ya descriptas, o bien que siempre hay algo traumático a elaborar. O que determinadas acciones van a producir indefectiblemente ciertas consecuencias.

Partimos de la posibilidad de pensar que es necesario crear herramientas para hacer  una experiencia, incluir una potencia del hacer entre otros, otros en la familia, otros con el terapeuta, o con los que intervengan, aquello que propicie movimientos impensados previamente.

La idea de déficit a reparar o tratar a  una familia   para contenerla o para acompañar al paciente designado , generan intervenciones pre-configuradas; pensamos desde la  creación de un otro espacio vincular.  Desde una discontinuidad. Pensamos que en ese espacio terapéutico, no se trata de que se acomoden a la nueva situación, sino que la protagonicen, en la búsqueda una manera singular  de encararla, de habitarla.

En algunas familias que acuden a la consulta si se construye un espacio para pensar, se  producen maniobras heterogéneas a sus modos usuales de funcionamiento, una perturbación en el sentido de la  conmoción que los afecta  y el efecto de esto puede ser un acontecimiento, o sea  la posibilidad de una novedad radical, algo que produce bifurcaciones, se promueven otras condiciones de existencia.  

Los sufrimientos psíquicos y físicos de las familias consultantes, tienen mucho para  interrogarse e interrogarnos.  Los  síntomas que se presentan en los niños y  adolescentes en las consultas, nos interpelan en un modo que requiere suspender un saber completamente  cerrado y a partir de ese saber, sellar con un diagnóstico la modalidad de expresión de un  conflicto. Muchos de estas modalidades de expresión   dan cuenta de situaciones tanto personales, como vinculares en distintos ámbitos, como de los efectos de los discursos socio-culturales. La expectativa es crear estrategias y no aplicar programas. E Morin hace una diferencia,  entre programa y  estrategia, siendo el primero, una secuencia  de actos decididos a priori y que se dan en relación de continuidad. En cambio plantea las estrategias  como escenarios en las que la acción contempla modificaciones dadas por informaciones de sucesos, por lo azaroso que pueda sobrevenir  en el curso de la acción. La estrategia  de acción dice Morin es “ el arte de trabajar con la incertidumbre”. La estrategia de pensar es “el arte de pensar con la incertidumbre”.  Diagnósticos e incertidumbre parecería que se contraponen, pero lo que hace borde separa y une al mismo tiempo. La idea de multiplicidad nos permite incluir un diagnostico, pero también la incertidumbre acerca de su devenir.

Es un gran desafío en esta época del auge expansivo de la tecnología, de la vertiginosidad  de los maravillosos hallazgos de todo tipo, del hipercontrol de los cuerpos, época en la que reina una lógica de mercado desgarradora,  darle un espacio a la capacidad de elección, reflexión, y especialmente a la no  aplicación de modos de tratamiento generalizables y riesgosos en el aplacamiento de los conflictos, que son el motor de la vida en todas sus dimensiones

soniakleiman@gmail.com

¿Fisuras interesantes? Por el Lic. Hugo Perrone

Resulta interesante leer estos comentarios realizados por dos referentes médicos que reflexionan sobre el fenómeno de la información que el paciente recoge de internet y trae a consulta. Teniendo como eje de esta lectura las incertidumbres en juego en una consulta sobre salud y los intentos de dar una respuesta que el viejo discurso médico consideraba un hecho. Esto sobre el escenario de la utilización mercantilista de lo que en la consulta sucede y las cuestiones que el discurso mercadotécnico propone debe desconocerse para que la aplicación automática de una solución rentable ocurra en favor de sistemas privados de salud o laboratorios productores de medicamentos o empresas de diagnóstico por imágenes.

"Internet es un libro abierto, pero así como sirve a los médicos en cuestiones de diagnóstico, tratamiento, educación e interconsultas a nivel mundial, hay mucha información no depurada", precisó el presidente de la Asociación Médica Argentina (AMA), doctor Elías Hurtado Hoyo, quien luego agregó: "Lamentablemente, mucha gente entra y toma lo que está editado en Internet, pensando que lo último que se publicó es la verdad y no lo es...".

En concordancia, el doctor Miguel Angel Cháves Zambrano opinó que "el acceso a la información tiene que ser permitido, ya que es un derecho", pero advirtió que -cuando se trata de temas médicos- "la información que muchas veces se adquiere no tiene todo el tratamiento que debería dársele desde el punto de vista científico".

Quiero situar que el Dr. Elias Hurtado Hoyo, Presidente de la A.M.A. es cirujano toraxico con todo lo que la especialidad implica en la posición subjetiva, ligada claro está a la objetividad que la especialización médica argumenta desde el discurso médico. Y el Dr, Chavez Zambrano es médico de terapia intensiva del hospital de clínicas y especialista en bioética. 

Ambos especialistas hicieron hincapié en que todo lo que está escrito no siempre es una solución para el paciente. "El enfermo llega muchas veces con gran cantidad de información al consultorio e incluso puede a veces desbordar al médico con la última novedad que acaba de salir, lo cual no tiene importancia porque lo que el paciente va a buscar a los consultorios es el conocimiento, la experiencia, y la última novedad, a veces, no es experiencia".

Al respecto, Hurtado Hoyo consideró que el hecho de que el paciente esté informado no incomoda al médico sino que, ante este escenario, los profesionales de la medicina deben "ayudar al enfermo a depurar lo que interpretó".

"No todo lo que se dice es de aplicabilidad concreta en pacientes con enfermedades concretas", subrayó por su parte Cháves Zambrano al tiempo que esclareció los requisitos que debe cumplir una novedad terapéutica antes de ser utilizada: "Un nuevo tratamiento o posibilidad terapéutica tienen que estar sometidos a un proceso de investigación que le dé una seriedad y un aval científico; un grupo importante de pacientes tiene que haber sido sometido a ese tratamiento o, por lo menos, debe existir algún tipo de recomendación de expertos".

Debido a que no toda la información que se obtiene a través de internet cumple esos requisitos, "tampoco se puede aspirar a que todo lo que se publica como novedoso esté bajo las probabilidades de ser dado a todas las personas, porque no necesariamente estas novedades están obedeciendo a estándares internacionales de atención médica", destacó el experto del Comité de Bioética del Hospital de Clínicas.

"Los pacientes se meten en páginas dirigidas a los médicos, eso no se puede evitar", reconoció Hurtado Hoyo quien además agregó: "El mundo cambió, tenemos que cambiar también los médicos; si el profesional es maduro, va a tomar la novedad que le traiga el paciente, la va a analizar y ponderar si es útil o no. Nunca nos debemos oponer a lo que le haga bien al enfermo, esa es la base de la relación médico-paciente".

"No hay que tomarlo a mal -afirmó por su parte Cháves Zambrano-; son las generales de la ley, la gente viene informada, sucede todos los días. La medicina, como arte de la toma de decisiones y ciencia de la incertidumbre, te expone a esa realidad y uno tiene que manejarla; en la actualidad son las reglas del juego". Sin embargo, estas nuevas reglas del juego no han modificado la dinámica en la toma de decisiones.

Las citas de ambos médicos van dando cuenta de la aparición de un saber atravesado por decires que deben atenderse: Es la realidad, "las generales de la ley" que van estableciendo estas reglas de juego donde el médico dialoga con los saberes que el paciente ha ido recogiendo, tratando de ubicar un punto de verdad, algo cierto y algo no cierto. Pero en esa pretensión de clasificar la información en veraz o no veraz, el discurso de estos médicos, representantes de instituciones médicas muy importantes, se va dejando atravesar, fisurar, resquebrajar y se dispone a la diferencia que lo hace caer del lugar de hegemónico. Lo que ocurre es que el consenso es lo que hace que lo hegemónico cobre valor de verdad, la suposición de saber que la sociedad y los pacientes realiza eleva el valor de mercado del discurso y lo cierto es que hay socialmente una suposición de verdad para con el discurso de internet que lo eleva a un lugar hegemónico. No obstante esa hegemonía se compone de diferentes verdades: uno es el saber médico certificado y otro el que circula sin esa certificación y sin garantías institucionales.
Hay que ubicar, en función de ir profundizando el análisis, la disparidad entre los posicionamientos de los profesionales y las coincidencias a las que arriban: el Dr. Chaves Zambrano ha escrito sobre el consentimiento informado, por ejemplo, y la relación médico paciente situando una postura crítica muy fuerte y buena con respecto a la mercantilización de esa relación: "La relación entre médico y paciente está afectada por las leyes de mercado" 1 

"El arte de decidir en el proceso de la salud de un individuo tiene que ser un hecho consensuado en el cual un profesional de la medicina evalúa una serie de situaciones en el paciente y saca conclusiones sobre lo que hay o no que hacer", puntualizó Cháves Zambrano, si bien aclaró: "Ese proceso de decisión no puede estar únicamente en manos del médico; tiene que haber un consenso basado en una información fidedigna, clara y en una buena relación médico-paciente".

El presidente de la AMA coincidió en que: "Hoy día los enfermos vienen más informados, lo cual a lo mejor sirve para descartar lo que presenta el paciente. Lo que no puede transmitirse por internet es la toma de decisiones, que sólo las puede tomar una persona que sabe y conoce el problema; todo lo demás son consejos, son opiniones".

Los dos profesionales, médicos reconocidos por sus prácticas y por sus capacidades institucionales disimiles, coinciden en señalar que la esencia de la práctica médica radica en el consenso sobre el discurso y en el acto médico: ambas cosas garantizan la capacidad de toma de decisiones que en mayor medida resulta estar enmarcada en la relación médico - paciente, es decir en la transferencia. Sin transferencia no hay acto médico y la transferencia se desarrolla gracias al marco en el que se le supone al médico el saber, suposición apuntalada por el consenso primero interno y luego externo sobre el discurso médico.

Discurso éste que viene estableciendo sus cambios  bombardeado por diferentes factores.: mercantilización de la relación médico paciente por un lado, discursos hegemónicos sociales actuales (internet en este caso) por otro, construcción de espacios como los comités de  bioética, cambios en las modalidades de control social, etc. 

El replanteo sobre la relación médico paciente es un buen eje que nos demuestra las fisuras que provienen de diversos orígenes pero llevan a coincidencias sobre la defensa de la medicina como un arte y no como una aplicación de mercadotecnias de empresas. Por un lado más conservador, donde el paternalismo médico debe , se insta, a encontrar una forma de ejercicio que no se aliene de la persona del médico y del acto médico; o por un análisis crítico de la relación médico paciente que también reinstale ese arte que es la medicina pero desde un respeto a lo que en esa consulta entre humanos sucede.

Lo cierto es que el planteo de discursos hegemónicos alternos cierra filas en el discurso médico, pero se genera en el mismo movimiento una profundización de las fisuras del discurso que permiten la instalación de un post humanismo médico muy interesante.

Nota: Las citas entrecomilladas corresponden al artículo siguiente: "Diagnóstico virtual: ¿Certeza o incertidumbre?" http://www.laprensa.com.ar/334030-Diagn%C3%B3stico-virtual-Certeza-o-incertidumbre.note.aspx

1- "La relación entre médico y paciente está afectada por las leyes de mercado" Ver artículo en  http://www.auno.org.ar/article/la-relacion-entre-medico-y-paciente-esta-afectada-/#sthash.mq4Gxrt0.dpuf

Ponencia. Beatriz Janin

Congreso Salud Mental 2013
MESA REDONDA: " CUANDO LA COMPLEJIDAD DE LA CLINICA DESBORDA LAS NOSOGRAFIAS Y LAS PRACTICAS CONVENCIONALES"
Creo que todos los niños y adolescentes desbordan las nosografías y las prácticas convencionales y que trabajar con ellos implica siempre apelar a la creatividad… 
En principio, los niños nos patean el tablero. Cada vez que intentamos organizar lo que les pasa en cuadros, rompen los cuadros. Cada vez que tratamos de ubicarlos en una estructura, muestran una faceta que desestructura todo y nos desestructura. Para peor, consultan por uno y vienen varios, y suelen presentar dificultades que involucran cuestiones tan básicas como hablar, caminar, controlar esfínteres... Los adolescentes son impredictibles y pueden desordenar cualquier intento de encasillarlos. Sesión a sesión van mostrando diferentes facetas.
Si niños y adolescentes desbordan todas las nosografías es porque a la complejidad de la vida psíquica, que se resiste a ser ubicada linealmente como “tal cuadro” se suma que son momentos de estructuraciones y re-estructuraciones, que el psiquismo se va constituyendo y que es imposible (o muy dañino cuando se hace) frenar el movimiento.
Un ejemplo: un niño de dos años y dos meses, a quien han diagnosticado como “Trastorno generalizado del desarrollo”. La descripción de los padres es: “No habla, no mira a los ojos, no juega”. Pero en el consultorio intenta deambular mientras que los padres lo atiborran de palabras (no totalmente dirigidas a él), le ofrecen todo lo que encuentran superponiéndose uno al otro, y a la vez lo tratan como a un “nene especial”. A través de señalamientos a los padres esto se va modificando y el niño comienza a moverse autónomamente. En la segunda entrevista, se tapa y destapa los ojos. Significo este movimiento como el juego de estar-no estar y le voy diciendo: “¿Dónde está el nene? ¡Acá está!” Al rato me mira y me sonríe. Después de un tiempo, comienzo a taparme yo los ojos, invirtiendo la escena. Me mira y se ríe, siguiéndome el juego. A la semana siguiente los padres me comentan: “Ahora mira a los ojos”. Cuando les digo que el niño hizo un juego, tapándose los ojos, me dicen que lo hacía desde mucho tiempo atrás, pero que había sido considerado un acto automático. Es decir, en lugar de significar como juego, dando lugar al armado lúdico, se ubica el gesto del niño como un automatismo, siguiendo la línea de la patología. Al poco tiempo, casi casualmente, señala con el dedo. Le nombro lo que señala y se lo voy dando. A partir de allí va señalando todo lo que ve, esperando que una palabra quede “abrochada” a ese objeto. El tratamiento transcurrió con sesiones vinculares de la madre y su hijo, en las que fuimos siguiendo sus propuestas y conectándonos con lo que iba expresando. Significar lo que hacía, transformar en juego algunos movimientos, hablarle explicándole lo que ocurría, poner palabras a sus estados afectivos (del tipo: “hoy estás enojado” o “estás triste”) fueron intervenciones que fui realizando con él. Me pregunto: ¿Los que lo han rotulado de TGD tan rápidamente se detuvieron un instante para dejarlo “ser” o encontraron lo que buscaban sin mirarlo siquiera?
Cuando el padre me pregunta por qué yo no les di un diagnóstico, les explico que tendría que haber ido variando de diagnóstico cada dos semanas. Y que si lo hubiese dado, quizás todo este movimiento no se hubiera producido, hubiese quedado obturado.
Porque sabemos que un “sello” no es inocuo, que un niño se constituye a partir de la imagen que los otros le devuelven, que tenemos que ser muy cuidadosos para no fijar como estable un tipo de funcionamiento que puede ser transitorio o que podemos modificar con el trabajo analítico.
Esto nos obliga a realizar un primer movimiento que supone instaurar dudas allí donde había certezas, generar preguntas y posibilitar de ese modo una transformación en la representación que los padres y el niño mismo tienen.
Muchas consultas son por dificultades que manifiestan efectos de movimientos defensivos, deseos contradictorios, identificaciones, prohibiciones, externos-internos al aparato psíquico del niño. Es decir, incluyen en su producción no sólo determinaciones intrapsíquicas sino también intersubjetivas, a diferencia de los síntomas neuróticos, que están determinados por la vuelta de lo reprimido en conflicto con la represión.
Esto nos hace replantear la clínica: construir una historia, posibilitar mediatizaciones, facilitar armado fantasmático… parecen ser tareas ineludibles en la clínica con niños hoy.
Si podemos hacer que allí donde había un acto impulsivo empiece a haber juego, estamos ayudando a armar pensamiento pre-conciente en lugar de la pura descarga, dando caminos alternativos al devenir pulsional.
Un niño de cuatro años, diagnosticado por otro profesional como Trastorno oposicionista-desafiante llega furioso al consultorio. Dice “me quiero ir de acá”. Le digo que no se puede ir ahora, que él solo no puede salir a la calle pero que me cuente de dónde más se quiere ir. Me contesta: “de mi casa, de este país, de este planeta”. Le digo que yo también, que nos podemos ir juntos. Se sorprende y abandona la actitud hostil. Le propongo que pensemos a qué planeta y le propongo construir una nave espacial para irnos y que traiga materiales para hacerla, que yo también voy a traer. Me dice: “El problema es el motor. Se necesita a retropropulsión, y sólo podemos hacerlo de juguete”. Yo le digo que de jugando nos podemos ir a otro planeta y que eso puede ser interesante.
Otro ejemplo: Me consultan por una niña de 10 años que llora permanentemente desde hace dos meses y que se niega repentinamente a concurrir a la escuela. Alguien diagnostica: depresión. Hay que hacer algo, rápido. Surge la idea de la medicación. Pero los padres piensan que está teniendo problemas y que no puede resolverlos sola. Piden la consulta. En la primera entrevista la niña llora pero también habla mucho, diciendo que quisiera venir todos los días a las sesiones, que está desesperada y que no quiere ir a la escuela. Le propongo que venga dos veces por semana y que entre una sesión y otra escriba en un cuaderno todo lo que va sintiendo, para traerlo en la sesión siguiente. De este modo, se arma una continuidad entre las sesiones y al escribir va poniendo palabras a aquello que siente como caótico. De las ideas de muerte reiteradas va pasando a otros temas. La escritura tiene un valor particular. Implica una puesta en palabras y una traducción de sus afectos en sentimientos, a la vez que la sostiene en el “entre” sesiones y le posibilita ir historizando lo que le pasa, ubicando todos sus pesares en una nueva dimensión (compartida en tanto es escuchada por otro que no se desespera a la par de ella). Así, y después de un tiempo, cuenta sus dificultades para ubicarse en un cuerpo que está cambiando. Comienza a hablar de la angustia por sentir que se puede quedar sin su mamá… Insiste en que no quiere ir a la escuela por la relación con las compañeras, que siente que la excluyen. Y del “me quiero morir”, puede pasar a decir: “cuando sea grande todo va a ser más fácil”.
Si se la hubiese medicado, suponiendo que se trataba de una “depresión” en lugar de pensarla como alguien que lidia con las dificultades del crecimiento, únicamente se habría obturado la tristeza, pero sin resolver sus causas, por lo que finalmente sólo se habría logrado que ese afecto, efecto de pensamientos, de vivencias, de deseos, se hubiese acallado, sin elaborar los duelos ni armar proyectos.
Cuando lo que hacemos es desarmar funcionamientos enquistados, fijaciones de la pulsión a un modo de satisfacción, producir aperturas en confusiones identificatorias, posibilitar nuevas investiduras libidinales o modificar defensas tempranas, este trabajo no puede ser considerado de “menor jerarquía”.
Podemos realizar intervenciones en las que algo nuevo se construya, en tanto trabajamos con un psiquismo que, a la vez que está sujeto a la repetición de su historia, está en plena construcción y los otros inciden cotidianamente. Las intervenciones del analista, entonces, pueden tener el valor de posibilitar creación de espacios psíquicos.
Muchas veces, la meta es otorgar una representación unificada de sí, o que ésta se constituya de un modo suficientemente sólido como para que se toleren las fracturas narcisistas, o que haya mediatizaciones en el pasaje de la insistencia pulsional al acto. El analista es a veces posibilitador de la instauración de la represión primaria y de la diferenciación intersistémica, del registro y la expresión de afectos, de la ligazón como freno a la pura descarga pulsional, de la puesta en juego de filtros para el exceso pulsional (de sí mismo y de los otros).
Esto implicará tomar caminos imprevistos, que pongan en movimiento un proceso que reestructure lo coagulado.
Desde ir cambiando de a poco un juego repetitivo, seguir un ritmo y armar un diálogo con sonidos, nombrar afectos, nombrar partes del cuerpo, delimitar espacios, diferenciar el cuerpo propio del cuerpo del niño, posibilitar el despliegue lúdico... todas estas son intervenciones posibles.
Y están también los padres, con sus propias historias y temores, con sus demandas y urgencias. El trabajo psicoanalítico con ellos no podrá ser una tarea pedagógica sino que implica también un recorrido… Van a estar incluidos de entrada en el análisis del niño. Si los pensamos como sujetos marcados por deseos y prohibiciones, preocupados por los avatares de su hijo, ¿cómo intervenir? Trabajando juntos, desarmando repeticiones, podemos ayudar a que se vinculen de modos más creativos con ese niño.
También, a veces, la cura será la posibilidad de abrir espacios diferenciados, de construir un adentro-afuera, de que la excitación deje paso al deseo, de que se armen escenas. Que el niño pueda representar el mundo y que encuentre placer en ello parece ser una meta en algunos tratamientos.
Redimensionar los tiempos de la infancia, tomar en cuenta los avatares de la constitución subjetiva, rescatar los modos del decir infantil, parece ser central en estos momentos de anulación de diferencias y de homologación del niño a una máquina “productiva”. La creatividad no es sólo aquello que debemos posibilitar a nuestros pacientes sino también aquello que debemos sostener nosotros, como psicoanalistas.
Creatividad que implicará, necesariamente, conocer muy bien la teoría, bucear en nosotros mismos y facilitar la conexión con el niño, posibilitando un juego interno entre ensoñación y pensamiento secundario.
Como suele predominar el modo de representación visual y motor, nuestros movimientos, gestos y acciones generarán respuestas. Así, cuando un niño tira un auto y el adulto no se lo devuelve, mira para otro lado, no responde, es posible que lo que se registre sea un vacío allí donde él esperaba que hubiese un otro. Y si, en ese momento, está pendiente de la mirada del otro como constitutiva, la vivencia es la de haber sido eliminado, de haber dejado de ser.
Frente a esto, es muy importante implementar intervenciones que posibiliten el despliegue de la subjetividad y devolver una mirada que reinstale el tiempo de la infancia como un tiempo de transformaciones.
Lo fundamental es devolverle a las conductas su carácter de incógnita, de aquello que nos hace preguntarnos y preguntar, sin sujetarnos a pre-conceptos. Y tomar en cuenta el sufrimiento del niño, para acompañarlo en el trayecto de la cura.
Y esto en un marco de esperanza, de considerar al niño un sujeto en transformación permanente, que está creciendo, sujeto a avatares que desconoce, tanto intrapsíquicos como intersubjetivos y que expresa algo con su sufrimiento.
Lo fundamental es devolverle a las conductas su carácter de incógnita, de aquello que nos hace preguntarnos y preguntar, sin sujetarnos a pre-conceptos. Y tomar en cuenta el sufrimiento del niño, para acompañarlo en el trayecto de la cura.
Y esto en un marco de esperanza, de considerar al niño un sujeto en transformación permanente, que está creciendo, sujeto a avatares que desconoce, tanto intrapsíquicos como intersubjetivos y que expresa algo con su sufrimiento.
Trabajar con los padres, intervenir con el niño posibilitando estructuración psíquica son tareas cotidianas. Pero también trabajar con docentes y con otros profesionales.
El psicoanálisis implica transformación de las determinaciones y no simple taponamiento de los efectos. Pero también supone la preocupación por la cura del paciente, cura que no podemos confundir con los imperativos sociales de la época ni con mandatos superyoicos. Cura que implicará que cada uno encuentre su propio camino.
Siguiendo esta línea, podríamos decir que el psicoanalista, cuando trabaja con niños, pone en juego : 1) su capacidad lúdica (como despliegue de un espacio transicional), 2) su capacidad para ofrecerse al otro como un "objeto maleable" (flexible y seguro simultáneamente), 3) su conexión empática y de "reverie", 4) su capacidad de contención y sostén, 5) su posibilidad de permitir la fusión y la diferenciación, 6) su disponibilidad creativa (como capacidad para inventar diferentes recursos, lo que supone permeabilidad psíquica). Pero éstas no son cualidades mágicas ni innatas, sino efectos de la metabolización (incorporación y apropiación) de la teoría psicoanalítica por parte del analista, así como del análisis personal y de las supervisiones.
La meta es entonces abrir posibilidades creativas, de transformación permanente, meta opuesta a la constitución de un niño-robot, personalidad “como si” que se arma de a pedazos, con sostenes múltiples, suponiéndolo un conjunto de piezas que se encajan.
De la compulsión repetitiva a la creación… ese es el camino.

Patologización y medicalización en la educación*

Intervenciones subjetivantes sobre las problemáticas con las que nos interpelan hoy las infancias y adolescencias en las escuelas

*Por Gabriela Dueñas

Para la comprensión de la infancia, entendida como un proceso de construcción subjetiva que se halla inmerso en un universo organizado simbólicamente y construido fundamentalmente por la relación del niño con el adulto que lo construye, es necesario considerar de manera particular la historia y las condiciones institucionales en donde ésta se despliega.

En los procesos de socialización y trabajo psíquico que requiere la construcción del lazo social humanizante que se produce durante la niñez y la adolescencia ocupan un lugar central no sólo las figuras familiares, las relaciones cercanas y el entorno hogareño cotidiano, sino también las instituciones educativas. Es que -desde su advenimiento- la escuela ha contribuido de manera significativa a configurar las tramas singulares de la subjetivación(i) de los niños; y en el último tiempo, en que se los observa escolarizados gran cantidad de horas por día y desde muy temprana edad, de manera particular las instituciones educativas han pasado a constituirse en un espacio privilegiado donde se inscriben aquellos procesos.

Por este motivo, es ineludible que, desde el campo de la salud mental, se resignifique el papel que juega la escuela en el abordaje clínico de las diversas problemáticas de los niños y jóvenes, y los alcances e implicancias que conllevan ciertos discursos y prácticas docentes que se encuentran actualmente en expansión, ligados al fenómeno conocido como “patologización y medicalización de la educación”. Es decir, la tendencia que tienen no pocos docentes, de fuerte sesgo biologicista, a atribuir de manera lineal y excluyente a razones de orden médico las dificultades de aprendizaje o conducta –incluyendo las derivadas de sus relaciones familiares– que observan en sus alumnos, obturando así las posibilidades de considerar otro tipo de variables.

En el análisis de este fenómeno es necesario tener en cuenta que la escuela actual, cuestionada por muchos y cuestionándose ella misma por el incremento y la diversidad de las demandas que se le realizan ante las novedosas problemáticas con las que se hacen presentes las nuevas infancias, parece haberse transformado en uno de los ámbitos donde más se reclama de la medicina soluciones rápidas y remedios eficaces para abordarlas (Terzaghi, 2011). Resulta válido pensar que en este tipo de prácticas subyace una lógica que parece justificarse simple y linealmente por lo dado en el momento, una “lógica de los trastornos”, se podría decir, que no afecta ni es afectada por la historia o el contexto en que se inscribe la dificultad; que sólo tiene en cuenta el síntoma puro elevado a la categoría de lo que “hay que arreglar”. Nada de lo psíquico existe en este nuevo esquema cristalizado en manuales estadísticos utilizados para diagnosticar/catalogar trastornos mentales (como el conocido DSM IV y ahora próximo a publicarse el DSM V).

Es necesario entonces prestar especial atención a las concepciones docentes que aparecen ligadas a la tendencia a derivar a los alumnos a consulta neurológica ante cualquier tipo de dificultad “bajo sospecha” de que éstos padecen de deficiencias o trastornos neurocognitivos-conductuales, a los que por lo general suponen de origen genético.Consecuentemente esperan que se les indiquen tratamientos centrados en la administración de drogas psicoactivas acompañados de programas de “adiestramiento conductual” y/o psicopedagógicos de tipo reeducativo. En estas circunstancias, “muy frecuentemente se espera que el médico haga una categorización diagnóstica del niño con problemas para que éste ingrese, circule o permanezca en la escuela”, en la medida que, lamentablemente, y como dice Terzaghi (2011) “el discurso médico continúa ofreciéndose como dispositivo normatizador-normalizador” de la conducta.

Al respecto, resulta oportuno señalar que, como resultado de una reciente investigación de carácter exploratoria y descriptiva sobre lo que está sucediendo en relación a la problemática de la patologización y medicalización de las infancias en la escuela[ii], llamó la atención la significativa incidencia que tienen los discursos de los profesionales del campo de la psicología y la psicopedagogía que trabajan en los comúnmente llamados “gabinetes psicopedagógicos” sobre los discursos de los docentes. Esto se confirmó durante el trabajo de relevamiento empírico, cuando un porcentaje altamente significativo, de docentes se manifestó marcadamente dependiente de las opiniones y recomendaciones de “los profesionales”, como llaman a los psicopedagogos y psicólogos que integran los equipos de orientación escolar. Asimismo, pudo vislumbrarse que este posicionamiento de los docentes parece contribuir a consolidar en ellos cierta tendencia a no involucrarse ni responsabilizarse por los aprendizajes de los alumnos cuando manifiestan algún tipo de dificultad.[iii]

A partir de esta investigación, y volviendo sobre el llamativo incremento de niños y adolescentes que transitan hoy por las escuelas portando etiquetas de supuestos trastornos o deficiencias cognitivas (como las de ADD-H, TEA o dislexia), se plantea la necesidad de generar espacios en los que se revisen las prácticas de los equipos psicopedagógicos escolares, mientras se trabaja en forma paralela o conjunta con los docentes. Hay que tener en cuenta que este fenómeno se trataría de un problema de la escuela y no de los escolares. Es decir que debe ser observado y con preocupación, pero como expresión sintomática de problemas complejos de diverso orden que no se agotan en la descripción, clasificación y cuantificación del incremento de dificultades de aprendizaje y conducta de los niños, ni en la actitud de los docentes frente a ellas. Al respecto, es necesario entender que los discursos patologizadores y medicalizadores sobre los llamados “escolares en problemas” han llegado para instalarse con pretensiones hegemonizantes, y que esto debe considerarse como un elemento explicativo clave de lo que está ocurriendo hoy en nuestros establecimientos educativos.

Ante esta situación, se impone la necesidad de comprender este fenómeno como una suerte de superficialización de la nosología médica impactando de lleno en el campo educativo, ya que no son pocos los profesionales de la salud mental que trabajan para, en o desde el mismo ámbito escolar que parecen haberlo adoptado de manera acrítica. Resulta oportuno entonces, detenerse a revisar los alcances e implicancias de las  concepciones en las que se apoyan ciertos psicólogos educacionales y no pocos psicopedagogos de los equipos de orientación escolar con respecto a las mencionadas prácticas, en la medida en que estas se extienden de manera preocupante hacia el colectivo docente.

Para esto resulta prioritario comenzar por recordar que la institución escolar no debe pretender operar como una simple receptora de niños y jóvenes ya “matrizados”, “formateados”, como suele decirse, sino que alberga y educa a sujetos en puro devenir, es decir, en pleno proceso de constitución de su subjetividad, del que a su vez depende el desarrollo de sus funciones cognitivas, que puede estar adecuado o no a las expectativas escolares y familiares. Porque desde hace décadas se sabe que funciones como la de “prestar atención en clase”, “quedarse quieto hasta tanto lo indique la maestra”, “escribir de manera legible” o “resolver cálculos matemáticos” no vienen dadas, sino que, como sostiene Piaget, se construyen a partir de complejos procesos en los que intervienen una serie de factores interactuantes (en coincidencia con lo que explicaba Freud cuando desarrolló el concepto de las “series complementarias”.

Entre los mencionados factores parece necesario reconsiderar que las variables medioambientales, que refieren por su parte a las experiencias socio culturales, no son un asunto menor: estas aparecen de manera particular estrechamente ligadas a la vida escolar, que últimamente parece ocupar gran parte del tiempo de la infancia y la adolescencia. Por esta razón, como oportunamente fue advertido por Lev Vigotsky, es fundamental entender el papel que juega la escuela en estos procesos en el marco de un determinado contexto socio-cultural de época.

Por otra parte, desde la perspectiva que pone el acento en el concepto de “infancia como puro devenir”, a partir del cual se piensa a cada niño o adolescente como un sujeto que se está constituyendo como tal, surge otra arista del problema que merece toda nuestra atención, aunque por las limitaciones propias de este trabajo aquí sólo será mencionada. Se refiere a los efectos estigmatizantes que suelen tener los discursos de los docentes sobre sus alumnos[iv], cuyo análisis -en esta ocasión- se orienta a revisar los discursos que se sostienen desde los gabinetes psicopedagógicos escolares en la gestación y consolidación de las mencionadas concepciones patologizadoras y medicalizadoras de los escolares. 

En relación a esta cuestión es necesario advertir en relación a esta cuestión que de ninguna manera se pretende aquí negar que -tal como señala Dubrovsky (2009)- “cada día es mayor el número de alumnos que nos confrontan con dificultades para su inserción o inclusión en la vida institucional” en la medida que las escuelas se encuentran hoy ante presentaciones del malestar y modalidades de vínculos inéditas, refractarias a los modos de resolución de conflictos con los que cuentan actualmente los docentes. Lo que se pretende es visibilizar y poner a consideración que, en estas circunstancias, la tendencia más difundida entre los docentes y psicólogos parece ser la de abordar estas manifestaciones desde una perspectiva patologizadora de los niños a partir de la cual “las respuestas más frecuentes son la derivación a tratamientos neurológicos o psiquiátricos; la medicalización e incluso los diagnósticos estigmatizantes y la judicialización” (Dubrovsky, Ob.Cit.).

Ante esta situación, desde la perspectiva del pensamiento complejo en que se trabaja en clínica psicopedagógica, los problemas que manifiestan hoy en las aulas tantos escolares -y a los que aluden insistentemente los docentes a través de sus “quejas”- amerita la promoción de espacios de revisión de sus propias prácticas, a partir de los cuales se promueva al análisis crítico de las concepciones que circulan en el imaginario escolar.

Se entiende que para comprender qué les pasa a estos niños no alcanza con pensarlo sólo desde una perspectiva psicopatológica, ni con explicarlo solamente desde el ámbito familiar o tomarlo como un síntoma de la institución escolar en forma independiente. Las irrupciones de angustia que tienen los niños en las escuelas adquieren hoy una legibilidad propia al reconocerlas también en su dimensión de “síntoma social”. En este sentido resulta oportuno considerar, a modo de ejemplo paradigmático, que el déficit en la atención, comúnmente catalogado como “ADD-H”, actualmente constituye una especie de “epidemia”. Sin embargo, esto sucede en una sociedad que en las últimas décadas ha variado sustancialmente los modos de atender y de prestar atención a sus niños. Así, no podemos dejar de preguntarnos: ¿de quién es el “déficit”? y ¿cuál es el agente de la desatención?

El enfoque clínico psicopedagógico de las dificultades en el aprendizaje

Como se anticipó, resulta importante entonces, detenerse a considerar el papel que parecen desempeñar hoy cierto tipo de criterios de abordaje de las problemáticas en el aprendizaje y la conducta desde la mirada que ofrecen los equipos de orientación escolar. Para esto, conviene distinguir las principales diferencias existentes entre las prácticas psicopedagógicas de tipo reeducativas, derivadas de miradas cognitivo-conductuales, de las que proponen un enfoque clínico psicopedagógico y de la psicología educacional.[vi] de modo de contribuir por esta vía a que los discursos que provienen de este ámbito ocupen un lugar central en la agenda sobre estos temas, dado que con frecuencia son postergados y relegados al campo educativo, como si nada tuvieran que ver con lo clínico, ni se considere desde el ámbito de la salud mental la incidencia que éstos tienen en los procesos de constitución de la subjetividad de los niños y adolescentes.

Además, hay que señalar que con la expresión “psicopedagogía de enfoque clínico” se hace referencia a un quehacer profesional que se inscribe, independientemente del lugar en el que éste se despliegue, en un campo interdisciplinario emergente entre las ciencias de la salud y la educación. Y que se sustenta en una lógica y perspectiva teórica en la que se articulan los aportes del psicoanálisis, la teoría psicogenética y otras que dan cuenta de determinadas construcciones cognitivas, con los provenientes de estudios socioculturales derivados de desarrollos de inspiración foucaultiana que se ocupan del tema del “biopoder”.

Profundizando en estas consideraciones, entonces, pueden comenzar a advertirse las diferencias conceptuales que permiten comprender las principales discrepancias que se sostienen con el tipo de intervenciones propuestas por los enfoques de tipo pedagógico-reeducativo. Entre ellas resulta oportuno comenzar por distinguir entre las caras de “signo” y “problema” que constituyen el “síntoma” a partir del cual un paciente llega a la consulta (en este caso, niños o adolescentes derivados por sus docentes a raíz de dificultades de aprendizaje o conducta escolar).

Para el discurso médico hegemónico, el síntoma, aquello que no anda, está constituido por las características observables que pueden detectarse mediante el examen médico y los estudios complementarios (por imágenes, de laboratorio, etc.), mientras que se considera secundario todo lo que el enfermo cree y puede decir acerca de lo que le ocurre. Desde esta lógica, el síntoma parece reducido a su cara “signo”, tal como se observa en los diagnósticos psiquiátricos convencionales, en los que suele priorizarse significativamente todo lo que el psiquiatra observa, describe, clasifica y nombra.

La situación – sin embargo- se revierte en el marco psicoanalítico, y esto no es sin consecuencias sobre las intervenciones que se proponen desde el enfoque clínico psicopedagógico cuando el síntoma por el que se consulta, y que permite delimitar el espacio en el que se inscribe esta praxis, se refiere a problemas en el aprendizaje. Resulta interesante entender cómo las mismas diferencias que se plantean entre la práctica psicoanalítica y la psiquiátrica en relación al síntoma, pueden observarse también en la práctica psicopedagógica entre los enfoques reeducativos y los que se proponen desde un aspecto clínico psicopedagógico.

Para la psicopedagogía reeducativa, o de línea cognitivo-conductual, lo único que importar es la cara visible del problema de aprendizaje o conducta: esa cara signo factible de ser observada, medida, evaluada. El sujeto no es convocado a hablar de su malestar. Se lo somete a una batería de tests, exámenes y técnicas con el objetivo de formular un diagnóstico que ponga nombre a ese “déficit cognitivo” observado por la escuela, para proceder luego a definir las intervenciones rehabilitadoras-reeducadoras que deberán ponerse en práctica para eliminar o compensar la dificultad por la que se consulta. En su lugar, la psicopedagogía clínica de inspiración psicoanalítica jerarquiza la cara problema del síntoma en el aprendizaje, es decir, lo que significa para el que lo padece y para quienes están implicados en él. El sujeto es convocado a hablar. Se promueven las preguntas, la expresión de sus miedos y expectativas, se trata de que pueda poner en palabras eso que le pasa.

Mientras, la práctica psicopedagógica reeducativa, centrada en lo que aparece, parece sostenerse en la idea de un sujeto niño u adolescente que opera como una especie de soporte de funciones cognitivas disociadas, desconectadas del resto de la subjetividad, y que se presupone que debe desarrollarse hasta su maduración sin vaivenes. Desde esta perspectiva, los diagnósticos y tratamientos pueden anticiparse, estandarizarse y protocolizarse como si los procesos de constitución de la subjetividad, de los que dependen las funciones cognitivas y los aprendizajes, pudieran programarse y reprogramarse como se hace con las computadoras.

En su lugar, desde una mirada muy diferente, la práctica psicopedagógica clínica se centra en la escucha, en la cara enigmática que encubre el signo y constituye el síntoma. Por esta vía se llega a las problemáticas en el aprendizaje, ceñibles y puntuables, pero nunca cuantificables o evaluables en términos madurativos o evolutivos. Se jerarquiza lo singular y se abren preguntas. Por esta razón, las intervenciones, tanto en términos de diagnóstico como de tratamiento, sólo pueden pensarse en función de un recorrido serpenteante y no resultan pasibles de ser estandarizadas, ni son previsibles. En este sentido se considera que es posible identificar fácilmente una determinada dificultad en el aprendizaje, por ejemplo una dislexia, tal como lo hace el mismo maestro o los mismos padres sin necesidad de recurrir a un psicopedagogo. Lo que difiere en el abordaje clínico psicopedagógico de este tipo de problemáticas, es el elemento nuevo que permite introducir la mirada y la escucha psicoanalítica, y que tiene que ver con la posición que asume ese niño o joven frente a sus dificultades para aprender o sostener una actitud acorde con las expectativas de la escuela. Lo que es muy diferente a focalizar toda la atención en la cara signo de la dificultad específica en el aprendizaje o la conducta disruptiva en sí, disociadas, desconectadas del resto de la subjetividad producida por las particulares historias y condiciones de vida familiares y escolares en el que aparecen inscriptas.

En la clínica de los abordajes psicopedagógicos cognitivo-conductuales quien habla, quien tiene el saber, es la ciencia o la disciplina. El diagnóstico se precipita así, rápidamente, hacia la indicación de una consulta neurológica y el tratamiento suele quedar supeditado a un medicamento acompañado de los mencionados programas de carácter reeducativos. En las intervenciones propuestas desde la psicopedagogía de enfoque clínico se escucha al sujeto, quien pone en palabras su sufrimiento. El “saber” está en él. Su historia, las experiencias, las palabras que comprometieron sus aprendizajes están en él. Aunque se trata de un saber inconsciente, del que el síntoma es sólo una expresión, sólo él sabe “por qué le pasa lo que le pasa”.

Lo que está en juego es nada menos que la subjetividad

“Iniciar un proceso clínico es ir en busca de un sujeto o de alguien en vías de serlo. No es ir tras un cuadro psicopatológico para encontrarlo, ponerle nombre: dislexia, síndrome disatencional, inhibición cognitiva, etc., y así calmar la propia angustia con la falsa ilusión de que -encontrado el nombre- se encuentra también el modo, la manera de solucionarlo” (González, 2001). En este sentido, en el marco de la práctica clínica psicopedagógica de inspiración psicoanalítica, se advierte que –tal como se viene anticipando-  lo observable no es lo que más importa, sino la cuestión del “derecho”: ¿a qué cosas tiene derecho el niño o el joven, quien por su edad y condición es llevado a la consulta por sus adultos porque manifiesta dificultades de aprendizaje o de conducta en la escuela?

No se trata entonces de un “trastorno”, sino de lo que le pasa a ese sujeto singular que expresa esta dificultad en este momento de su vida y en el contexto particular en que se encuentra inmerso; esto, sin perder de vista además que lo que aparece comprometido en este tipo de síntomas “problemas de aprendizaje” es una estructura genética, la inteligencia, que en tiempos de la infancia está en pleno proceso de construcción. Al respecto, resulta oportuno advertir la importancia que también se le otorga al hecho de no descuidar, desmerecer o renegar de los aspectos singulares y específicos del compromiso en el aprendizaje que expresa el niño o el joven durante el proceso de diagnóstico psicopedagógico.

Identificar los principales aspectos que dan cuenta del modo de funcionamiento cognitivo en el momento que llega a consulta[vii] –considerando, por ejemplo, las hipótesis en la construcción de la lectoescritura en la que se encuentra o si tiene pensamiento operatorio- posibilitará saber “cuales son los aprendizajes posibles desde el punto de vista de la cognición” (Baraldi, 2005) con los que cuenta ese niño o joven en ese momento particular de su historia. Como sucede en cualquier proceso terapéutico o de orientación, es necesario el diagnóstico de estos aspectos,[viii] pero con la salvedad de que “así como incluimos a un sujeto dentro de un cuadro, debemos poder sacarlo de él para escucharlo y aproximarnos a su realidad subjetiva” (González, Ob.Cit).

La cuestión central en la importancia de la intervención desde la clínica psicopedagógica durante el proceso de diagnóstico que reclama la escuela y la familia, no pasa entonces por ponerle un nombre a la dificultad, sino por intentar resguardar la condición subjetiva del niño o el joven que la padece para que no quede “aplastada” por el significante científico. Lo esencial del diagnóstico radica en intentar conocer la posición del sujeto, en cómo se sitúa en relación a su síntoma. Se trata de mirar y escuchar de qué manera se muestra el niño o el joven en relación a su problema en el aprender. Por esta razón, lo que importa es lo que dice en relación a esto, porque alude a su posición subjetiva. Es decir, a la posibilidad de que pueda pasar de ser “objeto” de la preocupación de su familia y escuela, a ubicarse en el lugar de un “sujeto” que manifiesta y padece de dificultades para aprender o comportarse de manera adecuada a las expectativas de sus adultos.

Pero pasar del “hecho” a “lo dicho” no alcanza para que se resuelva el problema, menos aún para promover con este tipo de intervenciones procesos de constitución subjetiva de los que, en última instancia, dependen las funciones cognitivas. Desde el psicoanálisis se sabe que lo esencial es dar un segundo paso, que en este caso se refiere a la posición que toma el sujeto en relación a sus dichos. Porque el valor pronóstico del tratamiento que pueda emprender no dependerá simplemente de lo que dice acerca de la dificultad que manifiesta, sino de la posición que asuma como sujeto en relación a lo que dice al respecto; es decir, de lo que pueda hacer luego con esto que dice que le pasa. Las intervenciones en esta instancia deben orientarse a propiciar que el niño construya la demanda de querer desprenderse de ese síntoma. Para esto, eso que “no anda” para otros, tiene que no andar para él, de lo contrario, difícilmente pueda involucrarse con el tratamiento.

En el marco de las prácticas psicopedagógicas de enfoque clínico esto supone una serie de intervenciones de parte del profesional en las que no sólo se privilegia de manera particular la escucha atenta, sino que se prioriza en todo momento la posibilidad de “interrogar” al niño o al joven traído a la consulta, de modo que pueda pasar del “no sé porque vengo” al “vengo porque no sé”, y de ahí a la oportunidad de preguntarse ¿por qué no sé?, ¿por qué no puedo aprender? o ¿por qué con estas dificultades?, entendiendo en todo momento que por tratarse de niños estas posibilidades aparecerán no sólo en la palabra sino también en el dibujo y el juego.

La actitud de interrogación debe sostenerse en todo momento como un dispositivo clave en la práctica psicopedagógica de enfoque clínico, ya que esta posición es la que permite al sujeto situarse entre lo que conoce y lo que no conoce, y que se genere así el movimiento esperado, del que se va a nutrir su deseo de saber[ix] a partir de cuyo devenir se constituye un sujeto como tal. No es ético tratar al signo forcluyendo al niño que soporta ese signo. El niño no es un síndrome, una dislexia, un ADD-H. Además, si no hay sujeto en posición deseante de saber, tampoco se puede esperar que se produzcan aprendizajes significativos.[x]

Detenerse en lo fenoménico, en lo observable, medible, cuantificable, sólo puede conducir a prácticas que terminen por aplastar al sujeto que se encuentra más allá de la dificultad que muestra. Dificultad que, al mismo tiempo, “alude” a un conflicto y lo “elude”, que en este caso el niño o joven enuncia a través de su renuncia a aprender. Para llegar al significado que aparece encapsulado en el síntoma, es imprescindible recurrir a la historia personal del sujeto. Resulta necesario en esta instancia plantear el lugar y la importancia de los padres, como así también la de los docentes y “los acordes que despierta el niño” en cada uno, advirtiendo que los modos de encarar el trabajo con ellos (sus alcances e implicancias) son muy diferentes en la praxis psicopedagógica de tipo reeducativa, de la que se viene definiendo como enfoque psicopedagógico clínico, cuyos detalles, lamentablemente, exceden los límites del presente trabajo.

A modo de cierre o conclusión

Dado que en el abordaje clínico psicopedagógico de los problemas en el aprendizaje y conducta escolar se considera que tanto el diagnóstico como el trabajo que se construye en el espacio de tratamiento consisten en una operación de singularización donde se pasa del “plural” de los síntomas a su “singular”, en la medida que “pone en escena la historicidad y la problemática siempre discontinua de cada niño”, éstas tienen siempre “algo de ininteligible, de irrepresentable, de inclasificable” que nos impiden catalogar. (Levin, 2011) Y es justamente por esto, por atender a aquello que hace a la singularidad históricamente contextualizada con la que se hace presente cada niño o adolescente que llega a consulta cargando en su mochila  problemas escolares, que este tipo de intervenciones que se proponen pueden considerarse “subjetivantes”, a diferencia de las que se plantean desde la psicopedagogía reeducativa, en las que parece importar más la dislexia o el supuesto ADD-H como entidad nosográfica, que el niño, la niña o el adolescente que la padece, desconociendo de esta manera al sujeto en cuya historia se inscribe, de manera singular y propia, la dificultad para aprender.

Por esta razón, “para nosotros, en la medida que el psicoanálisis constituye un referente, no solamente teórico, sino ético, este estilo de trabajo queda descartado” (Baraldi, Ob.Cit.).

Bibliografía citada y de referencia

- Baraldi, C. (2005). “Diagnóstico en la infancia: síntoma y signo”, en Untoiglich,G. (coord.), “Diagnósticos en la infancia. En búsqueda de la subjetividad perdida”. Buenos Aires: Noveduc.

- Corea, C. e I. Lewcowicz (2004). Pedagogía del aburrido. Buenos Ares: Paidós.

- Dubrovsky, S. (2009) “La autoridad docente en cuestión” en Revista “El monitor de la educación”. Nº 20. Buenos Aires: Ministerio de Educación de la Nación

- Fernández, A. (1987). La inteligencia atrapada. Buenos Aires: Nueva Visión.

- González, L. (2001). Aprender. Psicopedagogía antes y después del síntoma. Córdoba: Boulevard.

- Jerusalinsky, A (2004). “Gotitas y comprimidos para niños sin historia. Una psicopatología post moderna para la infancia?”, en G. Untoiglich (coord.), Diagnósticos en la infancia. En busca de la subjetividad perdida. Buenos Aires: Noveduc.

- Levin, E. (2011). “Atención,angustia e infancia ¿Dónde está el sujeto?”, en Dueñas,G. (comp.) “La patologización de la infancia.¿Niños o síndromes”. Buenos Aires: Noveduc (En edición).

- Morín, E. (1999). Epistemología de la complejidad. Buenos Aires: Nueva Visión.

- Rodulfo, M. P. (2006). “El ADD / ADHD como caso testigo de la patologización de la infancia”, en Revista Actualidad Psicológica, núm. 342. Buenos Aires.

- Terzaghi, M. L. (2011). “Los niños, los médicos y la medicalización”, en Dueñas, G (comp.), ¿Niños o síndromes? La patologización de la infancia. Buenos Aires: Noveduc.

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*Artículo publicado en “Actualidad Psicológica” N ° 416 La Patologización de la Infancia. Marzo de 2013

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[i] Dueñas, G. (2012) “El papel actual de la escuela en los procesos de subjetivación”, en Revista Generaciones “Pensar con el psicoanálisis niños/as-adolescentes y familias” Bs As. EUDEBA.

[ii] Me refiero a la investigación desarrollada entre 2009 y 2012 para mi tesis doctoral en Psicología: “Las concepciones docentes ligadas a un incremento en la tendencia a derivar alumnos a consulta neurológica por ADD-H” que incluyó un relevamiento empírico sobre una muestra de maestros de escuelas primarias de Ciudad de Buenos Aires

[iii] Esta tendencia se vislumbra también en relación a la actitud de los padres. De acuerdo a lo que expresan los docentes indagados al respecto, parecen agradecidos y de acuerdo con la detección de una supuesta deficiencia neurológica que permita explicar los problemas que manifiestan sus hijos en la escuela, y con que se encuentre lo que, desde su punto de vista, constituye una solución rápida y sencilla.

[iv] Esta cuestión, acerca de la cual se han realizado anteriormente varios estudios desde el campo de la Psicología y la Sociología de la Educación, aparece nuevamente en escena, reeditada en toda su magnitud. Sin embargo, en esta oportunidad aparece “enmascarada” por siglas derivadas del inglés que remiten a supuestos trastornos mentales que se enuncian como “novedosos descubrimientos”, a pesar que hasta la fecha no se hay evidencias suficientes que permitan corroborarlos científicamente. Por el contrario, todo indica que los argumentos (avalados por los laboratorios medicinales) sobre los que se justifican las prácticas a las que se hace referencia, no son más que el producto de datos de investigaciones del campo de las neurociencias y la Genética sacados de contexto, y que de manera llamativa desconocen conceptos fundamentales que estas disciplinas están aportado, referidas, por ejemplo, a la noción de “epigenética” o de “neuroplasticidad neuronal”.

[v] En el intento de delimitar el espacio que le es propio a la clínica psicopedagógica me resultó de gran valor el intercambio que pude sostener con el Lic en Psicopedagogía Carlos Tumburú, de la provincia de Salta, a partir del interés que me suscitó un trabajo suyo sobre “Entrevistas preliminares en psicopedagogía. Reflexiones sobre la iniciación del tratamiento”, lamentablemente,  no publicado.   

[vi] En esta presentación no se establecen distinciones significativas entre psicología educacional y psicopedagogía, por lo que pueden aparecer uno, otro o ambos términos mencionados indistintamente.

[vii] Porque, de acuerdo a los aportes de la psicogénesis, los mismos remiten a una estructura que esta en construcción, que además se constituye de modo tal que el saltearse algún eslabón tiene consecuencias.

[viii] Asimismo, cabe señalar que para evaluar esta cara del signo, la experiencia permite considerar que no es imprescindible recurrir a pruebas estandarizadas, ya que los comentarios, las producciones gráficas, los juegos espontáneos, así también como los informes que arriman las escuelas, suelen ser suficientes para aproximar el nivel de funcionamiento cognitivo, la estructura de pensamiento o el nivel de madurez viso-motriz del niño o joven, siempre en términos de los recursos intelectuales disponibles con los que cuenta en ese momento y ante propuestas de carácter escolar.

[ix] Tarea compleja si las hay, teniendo en cuenta que, como dice Alicia Fernández  (2000) “en el síntoma problema de aprendizaje, el mensaje está encapsulado y la inteligencia atrapada; no posee las palabras objetivantes, ni los recursos de la elaboración cognitiva están disponibles”, de modo que para procurar la remisión de esta problemática, resulta necesario encarar el trabajo apuntando a “desatrapar la inteligencia y movilizar la patológica circulación del conocimiento” (Fernández, Ob.Cit).

[x] Desde esta perspectiva, el tratamiento está condenado a fracasar porque desconociendo al sujeto tampoco se puede resolver el signo, o bien, sólo se logrará enmascararlo mediante la reeducación, a modo de ortopedia mental. Y esto dará lugar así, vía desplazamiento, al surgimiento de otro síntoma. Desde los enfoques cognitivo conductuales en los que se apoya la psicopedagogía reeducativa, a este nuevo síntoma se lo suele conceptualizar como “comorbilidades” frecuentemente asociadas a los trastornos identificados a partir de las evaluaciones-diagnósticas realizadas.

*Gabriela Dueñas.

    Doctora en Psicología. Psicopedagoga. Lic. en Educación.

·         Profesora titular de la Facultad de Psicología y Psicopedagogía de la       Universidad del Salvador -USAL.

·         Docente Invitada de Programas de Posgrado de la Facultad de Psicología de UBA.

·         Integrante de Forum Infancias (ex ForumAdd). Equipo interdisciplinario de prevención de la Patologización y Medicalización de las infancias y adolescencias. Coordinado por Lic Beatriz Janin

·         Coordinadora del Proyecto Laboratorios Sociales en Argentina (LSA) dirigido por el Dr Miguel Benasayag. Con el respaldo de Paris VIII

·         Ejerce la Psicopedagogía clínica en instituciones escolares desde hace más de 25 años y en el Centro Integral de Neurología de Buenos Aires dirigido por el Dr León Benasayag. 

·         Autora de diversas publicaciones especializadas en temáticas vinculadas con la clínica psicopedagógica y problemáticas educativas actuales.

E-mail: duegab@hotmail.com    Cel: 15- 57 33 4949    Tel: (011) 4837 0380