El presente artículo será presentado en el Congreso Mundial de Salud Mental de la Federación Mundial de Salud Mental (WFMH), que organiza la Asociación Argentina de Salud Mental (AASM) por primera vez en Buenos Aires, el próximo agosto.
“Contra la fijación, contra la regresión mortal, el psiquiatra pone la ciencia al servicio del más
Ética y psiquiatría, Alain Badiou
(1996).
¿Hay lugar hoy para una práctica psiquiátrica “subjetivante”?
¿Qué sería una psiquiatría
subjetiva o subjetivante? En principio, tomo una definición que da Berrios de
psiquiatría, ya que me orienta hacia la complejidad de la práctica de esta
especialidad, sobretodo por el planteo que hace como una ciencia híbrida (natural
y humana). Lo que otorga a la especialidad una crisis, quizá permanente -con la
cual haya que convivir siempre-, y una compleja tensión epistemológica que
quizá sólo se intersecta o idealmente se resuelve en la práctica, en las
intervenciones en sí mismas, si se pretende evitar cualquier reduccionismo
extremo. Complejidad ésta que conceptualiza el filósofo contemporáneo Edgar
Morin en “Introducción al pensamiento complejo” a partir del modo de abordaje
que la física cuántica hace sobre la termodinámica y que Diego Zerba toma en
“Fenómenos psicóticos en niños” y aclara “como un conjunto de probabilidades
que se encuentra azarosamente con la improbabilidad, imponiéndole el desorden
de la entropía a su capacidad de ser predecible. Un encuentro ajeno a la determinación,
para el cual no hay vacunas.” Complejidad y desorden que no caben en los DSM,
ya que estos nos traen otra tensión, que no es ya epistemológica. Esta es una
tensión de la perspectiva clínica, que por un lado es de la salud pública, la
gestión y planificación en salud y que debe ser universal –o al menos para
grandes grupos poblacionales-, y por el otro, es la perspectiva de la práctica
clínica asistencial, del uno a uno, de cada paciente, del sujeto único e
irrepetible.
En cuanto a lo subjetivo o subjetivante
como intervención, las distintas disciplinas muestran que esto es posible,
siempre que se piense de este modo la práctica que realiza o su objeto de
estudio. Badiou nos guía –o me guía- hacia esta modalidad de práctica
psiquiátrica. Esto puede ser más notorio en otras de las disciplinas que rodean
al médico en la salud mental, pero la medicina es quizá por distintos motivos
la que naturalmente tiene más cercanía con lo biológico y, empujada por esto,
aún le cuesta sacarse de encima una pesada herencia de tradición hegemónica, de
verdad científica absoluta y de poder -en ocasiones excesivo y perverso, como
todo poder usado de ese modo- que torna muy compleja la práctica psiquiátrica
actual -más allá de la complejidad epistemológica- y que, supuestamente, la
alejan del sujeto. Quizá porque donde predomina lo biológico, sobresale un
objeto de la naturaleza como objeto de estudio, y no un objeto de estudio
híbrido como propone Berrios, donde lo natural es necesario pero no suficiente.
A partir de esto es que me
vengo preguntando algunas cosas desde hace un tiempo que se relacionan con la
formación: ¿si fuera psicofarmacólogo sería un mejor psiquiatra? ¿qué
diferencia hay entre una especialidad y la otra? Mi respuesta es “no
necesariamente”; una es una especialidad teórica y la otra es una práctica
clínica. Entonces, ¿cómo acercarlas? ¿cómo hacer de una indicación médica
(indicar psicofármacos en un consultorio externo, indicar una internación, una
contención física, incluso extender un certificado de discapacidad) una
intervención clínica que sea además subjetiva/subjetivante? ¿cómo hacer para
transformar al paciente, niño-adolescente, en responsable de tomar una
medicación? ¿cómo hacer de un certificado de discapacidad una ampliación de
derechos para habilitar tratamientos intensivos que no estigmatice al paciente
ni lo pervierta para el beneficio de otros? ¿Cómo trabajar estas cosas con los
padres de niños o adolescentes? Van aquí algunas ideas que vengo elaborando, ya
que la formación y bibliografía que tenemos para responder a estas preguntas
lamentablemente es muy escasa. Quizá porque no abunde en estas épocas, quizá
porque deba construirla cada psiquiatra a lo largo de su formación; esa es otra
pregunta.
Para ir orientándome, voy a
citar a F. Colina, psiquiatra y psicopatólogo español contemporáneo, que en su
libro “Melancolía y Paranoia”, ubica a estos dos como ejes de la
psicopatología. Colina dice que ambos –melancolía y paranoia- se cruzan en el
punto exacto de la culpa, aunque precisando más, ubica esta intersección, este
lugar de bisagra de la psicopatología en el punto donde estos ejes se cruzan
con el par culpa-inocencia, que se manifestaría de distintos modos según en qué
punto de cada eje se esté parado. La interesantísima y refrescante propuesta de
Colina, deja entrever su amplia lectura y aporta no sólo el par culpa-inocencia
como bisagra de la psicopatología -que resulta muy útil al momento de pensar
cada caso-, sino también un objetivo general de la terapéutica, al escribir:
“puesto que no podemos desprendernos de su esclavitud (la del síntoma), lo
mejor, como objetivo de todo tratamiento y de toda cura interior, es sentirnos
responsables de su tiranía, y no atribuir su causa (o bien su culpa) a los
demás o a las determinaciones físicas”. Agrega Colina, “la culpa es vertical,
vive de certezas y no sale de uno mismo, la responsabilidad es horizontal,
dialógica y necesita forjarse de continuo (…) Es cierto que la culpa es la
condición de la responsabilidad, pero debe desaparecer para que ésta encuentre
espacio y lugar. Si no lo hace, la ahoga. La culpa debe comparecer para
retirarse ante la responsabilidad naciente. Esa es su misión más singular. (…)
Ser responsable, por abundar en las diferencias, es ser dueño de la acción.”
La adherencia es el principal
problema de la práctica del psiquiatra, y esto no se dice en voz muy alta, sea
porque el psiquiatra no lo cuenta o bien porque ni se entera. Distintos
estudios rondan en un 50% de adherencia, lo que representa un rotundo fracaso
de los psiquiatras a la hora de efectivamente intervenir con “su” herramienta
por excelencia. Es decir, quizá estamos indicando lo correcto pero la realidad es
que sólo la mitad sigue nuestra propuesta o indicación. ¿Cómo hacer para
mejorar esta paupérrima respuesta y triste realidad? Ser efectivo en la
intervención psicofarmacológica es algo que todos los psiquiatras pretendemos y
que a todos se nos exige. Quizá haya varios motivos por los que alguien, un
niño por ejemplo, puede no querer recibir medicación: quizá está ubicado en el
lugar del culpable y se niega a ese lugar, a la vez porque como dice Colina a
expensas de Freud, “nadie abandona su síntoma de buena gana”. Entonces entre la
resistencia a abandonar el síntoma y la lucha contra el lugar del culpable
(generalmente al momento de mostrar síntomas denominados externalizadores, que
suelen molestar a la familia-sociedad) encontramos algunos de los posibles
motivos para no querer tomar una medicación. Pero seguramente cada paciente
tenga el suyo.
Ahora, ¿qué hace el psiquiatra
para que el paciente acepte la propuesta de su ayuda? ¿Cómo puede hacer el
psiquiatra para transformarse de monstruo abominable en guardián del sujeto?
¿Podría así el psiquiatra comenzar a transformar el concepto que se viene
tejiendo históricamente -no con pocas razones- sobre él mismo y su
especialidad? Pienso que este fracaso tiene que ver con que hoy en día no
prevalece una “psiquiatría subjetiva o subjetivante” y peor aún, por una
práctica poco científica -en el mejor sentido de la palabra-, una práctica que
no se pregunta, no se critica, poco curiosa, que “avanza” toscamente, a ciegas.
Pienso que si no es por esta vía, la vía de la psiquiatría subjetiva, la que
nos propone y guía Badiou, nada queda. Es decir, solo quedaría el tosco y gris
reduccionismo de híbridos y complejos problemas, como dicen Morin y Berrios.
Quisiera esbozar ahora algunas
respuestas posibles a estas preguntas que planteé. El objetivo principal sería
el de intentar, durante el proceso que lleva a la decisión de medicar,
responsabilizar al paciente por esa indicación médica, hacerlo partícipe
activo; dueño de esa acción, en palabras de Colina. A la vez, pienso que con
eso se sería más efectivo en el tratamiento, se podría mejorar la adherencia.
Para plantear este modo de usar psicofármacos, imaginé tres grandes columnas
que me ayudan a pensarlo: lo efectivo, lo tolerable, lo aceptable.
Lo efectivo: sería lo que los médicos siempre y desde siempre
pretendemos de la medicación; algo que en principio sea efectivo (in vitro,
luego en estudios clínicos), sea vía mecanismo de acción molecular o bien sea
vía placebo.
Lo tolerable: desde hace un tiempo los psiquiatras nos empezamos
a cuestionar los efectos adversos que sufrían nuestros pacientes por las
medicaciones que les indicábamos, lo que en ocasiones hacía que el paciente
abandonara la medicación -y hasta al psiquiatra-. Lo que no se sabe es si los
psiquiatras llegamos a esto más por preocuparnos que un paciente este mejor
pero con efectos adversos molestos para la vida cotidiana o por la herida
narcisística que supone que un paciente o padre/madre no cumpla con nuestras
indicaciones. Esta columna representaría la molestia que el paciente estaría
dispuesto a soportar, cuando ocurrieren efectos adversos, a cambio de “pelear” contra su síntoma blanco.
Lo aceptable: esta columna representaría tanto el grado de
entusiasmo o disposición de energía del paciente en luchar contra su síntoma
blanco, como el trabajo artesanal del psiquiatra en entusiasmarlo para ello. E
implica, por parte del paciente, la aceptación de que el síntoma blanco y, en
el mejor de los casos, también el motivo de consulta, le conciernen. En niños y
adolescentes, pienso que sería deseable que esto se acompañara de una pregunta
que también intente responsabilizar a los padres, para sacarlos de su frecuente
posición de inocentes, sin tampoco culparlos por el hijo que tienen. Es decir,
intentando así que el peso de la culpa, de un lado, debida a la liviandad de la
inocencia, por el otro, se vean equilibradas en la responsabilidad.
Digamos, si nos vamos corriendo
de la primera columna a la última, va apareciendo paulatinamente con mayor
intensidad el sujeto y toma menor intensidad la molécula. Y viceversa.
Las dos primeras columnas
(sobretodo la primera) se estudia más en los libros y revistas de psicofarmacología
y de psiquiatría clínica y se suelen supervisar bien con psiquiatras de línea
americana. Es decir, corresponde más a la investigación cuantitativa y a la
vertiente epistemológica naturalista, si seguimos la definición de Berrios.
La tercera columna, que según
mi hipótesis puede ser la que haga que la intervención sea incluso más
efectiva, se va construyendo a partir del estudio de autores de corte
humanista: filosofía, los psicoanálisis y quizá otras, y se supervisan mejor
con profesionales de estas líneas teóricas. Lamentablemente son escasos o casi
nulos los supervisores psiquiatras de niños con una mirada subjetiva. En
adolescentes no es sencillo conseguirlos, pero existen algunos más. La opción
que me ha quedado la mayoría de las veces, la que fue posible, fue “aprender
dos idiomas”: es decir, supervisar al paciente con un psicoanalista y luego con
un psiquiatra americano para, finalmente, ir pensando los efectos de cada
idioma en el otro e intentar integrarlos en la práctica.
Lo que me parece que esto pone
en evidencia es que lo que caracteriza a la psiquiatría, si se acepta su
hibridez sin pretender reducirla, es la constante y dinámica puesta en tensión
de marcos epistemológicos que no pueden más que tensarse -y con suerte
integrarse- en la practica misma, en el mismísimo acto de la intervención. A su
vez, “lo aceptable” es la otra cara de la moneda de la adherencia, y creo ambas
(la adherencia o lo aceptado, visto desde el médico; lo aceptable o lo
adherible, visto desde el paciente) representan la bisagra de la práctica
psiquiátrica, el punto donde se intersecta lo híbrido de su epistemología.
Llego hasta acá, pero hay otros
temas que el problema de la adherencia/lo aceptable pone sobre la mesa: el
problema de la dosis, el de los tiempos para tomar decisiones (consultorio,
guardia, sistemas de salud), el problema de las intervenciones “violentas”
(contención física, internación; ¿todo forzamiento físico es violencia?) y
algunas cuestiones específicas que se pueden pensar de lo que ocurre en la
práctica infanto-juvenil.
Bibliografía
-Berrios Germán, Hacia una nueva epistemología de la psiquiatría, Editorial
Polemos, 2011.
-Zerba Diego, Fenómenos psicóticos en niños, Editorial Letra Viva, 2012.
-Colina Fernando, Melancolía y Paranoia, Editorial Síntesis, 2009.
Dr. Ramiro Pérez Martín
Hospital Infanto Juvenil “C. Tobar García”, APdeBA, APSA.
Elaboración: marzo 2013.
Presentación: Congreso Mundial de Salud Mental 2013, de la Word Federation of Mental Health; “Interdisciplina e inclusión social como ejes de intervención”; agosto 2013, Buenos Aires, Argentina.
